Le traitement psychologique des cauchemars

Le cauchemar est un rêve pénible. Des auteurs le distinguent du « mauvais rêve » en ce sens qu’il n’a pas seulement un contenu pénible, mais s’accompagne d’une forte activation physiologique (tachycardie, transpiration, etc.), provoque le réveil et empêche un rendormissement rapide. Dans nombre de recherches, ces deux formes de rêves pénibles ne sont pas distinguées.

Chez les enfants, des cauchemars apparaissent dès l’âge de 2 ans. Entre 5 et 10 ans, environ 20 à 60 %, selon les études, en font régulièrement. La fréquence diminue nettement après 12 ans. Chez les adultes, 2 à 6 % subissent au moins un cauchemar par semaine [1].

Dans une analyse de 9 796 rêves recueillis auprès de 572 Canadiens (253 cauchemars et 431 mauvais rêves), l’émotion de loin prédominante est la peur. Les autres émotions sont, par ordre décroissant, la tristesse, la colère, le dégoût, la frustration, la culpabilité. Les thèmes les plus fréquents sont une agression physique, ensuite un conflit interpersonnel, un échec et un sentiment d’impuissance, la préoccupation pour la santé, le thème de la mort, des soucis, être pourchassé, des forces maléfiques, un accident, un désastre, des insectes. Les hommes rêvent davantage de désastres ; les femmes, de conflits interpersonnels [2]. Ces observations concordent avec celles d’autres enquêtes.

On distingue le cauchemar et la terreur nocturne. Cette dernière est définie comme un épisode de réveil brutal qui débute habituellement par un cri d’effroi. Elle s’accompagne d’une peur intense et d’une forte activation neurovégétative. La personne réagit très peu aux efforts de l’entourage pour la réconforter au moment du réveil. Elle garde à peine ou pas du tout le souvenir du rêve, alors que le cauchemar peut être remémoré pendant des années. Les terreurs nocturnes sont courantes chez l’enfant. Dans ce cas, il est conseillé de ne pas le réveiller et d’attendre auprès de lui la fin de l’épisode.

L’Association américaine de psychiatrie considère les cauchemars comme un « trouble mental » lorsqu’ils sont extrêmement dysphoriques, se répètent souvent, provoquent une détresse significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants [3]. De tels rêves entraînent de la fatigue et de l’irritabilité durant la journée. Ils s’autoalimentent : le stress vécu durant la journée favorise des cauchemars la nuit suivante. Par peur de faire un cauchemar, certaines personnes retardent l’heure du coucher ou demeurent longtemps éveillées. Elles développent alors des insomnies.

La fréquence et les contenus des cauchemars diffèrent selon des variables situationnelles et personnelles. Nous énumérons les principales répertoriées.

Facteurs situationnels

De nombreuses études relèvent que les rêves sont fréquemment dans le prolongement d’événements des journées précédentes, en particulier chez les personnes qui souffrent de troubles du sommeil [4]. On désigne ce fait par la « théorie de la continuité » et on parle de l’« incorporation » d’éléments de la vie diurne dans le rêve. Tore Nielsen et Russell Powell (université de Montréal) ont montré que l’incorporation de « résidus » se produit surtout les deux nuits suivantes : 65 à 70 % la première nuit et 35 % la suivante (day-residue effect). Certains éléments, moins nombreux, réapparaissent après un délai d’une dizaine de jours (dream-lag effect). Ils peuvent être des événements anciens que l’on a ressassés récemment [5].

L’anticipation d’une situation redoutée, par exemple un examen, génère souvent un rêve pénible [6]. Toutefois, un événement stressant de la journée ne provoque pas automatiquement un cauchemar la nuit suivante. C’est plutôt l’accumulation de stresseurs et de tracas quotidiens (daily hassles) qui le favorisent. Les préoccupations qui sont ruminées durant la période qui précède l’endormissement alimentent le contenu de rêves et augmentent la probabilité de cauchemars [7]. L’effet est d’autant plus important qu’on s’efforce de ne pas penser à des idées ou des soucis obsédants. C’est l’« effet ironique de la suppression des pensées », bien étudié par Daniel Wegner [8]. Pour échapper à cet effet, il est conseillé de « ruminer » des pensées apaisantes ou de procéder à une séance de relaxation [9].

Des recherches ont porté sur les rêves après des événements qui ont traumatisé une population, par exemple le tremblement de terre de San Francisco en 1989. Plusieurs enquêtes ont été menées récemment sur l’impact de la pandémie actuelle. Toutes concluent à une augmentation des cauchemars, ce qui s’explique partiellement par l’abus d’alcool et le dérèglement du sommeil. Nielsen a constaté que 37 % des gens de son échantillon canadien ont eu des rêves liés directement ou indirectement à la Covid-19. Les thèmes étaient notamment la perte de contrôle, le sentiment d’être menacé ou enfermé, des références à la santé et à la mort. L’impact a évidemment été plus fort chez les personnes touchées de près, tombées malades ou ayant perdu leurs revenus [10].

Chez les personnes qui subissent un traumatisme très important, 80 % font des cauchemars en rapport avec cet événement. Les cauchemars constituent d’ailleurs le trouble le plus typique de l’« état de stress post-traumatique ». Ils peuvent perdurer alors que la personne n’a plus d’autres symptômes importants. Il est souhaitable de les traiter en tant que tels. Leur traitement améliore le sommeil et réduit l’état de stress post-traumatique [11].

La prise de certains médicaments favorise l’apparition de cauchemars. C’est le cas d’analgésiques, d’amphétamines et de bêtabloquants [12]. La réduction de la consommation d’antidépresseurs, d’anxiolytiques ou d’alcool provoque une intensification des rêves et des cauchemars que ces substances avaient réduits. C’est l’« effet rebond » bien connu [13].

Facteurs personnels

Un nombre important de recherches mettent en évidence une corrélation entre la tendance aux cauchemars et le « neuroticisme » (disposition à vite stresser, fréquence d’émotions négatives : anxiété, irritabilité, dépressivité, culpabilité) [14]. Environ 30 % des personnes qui souffrent de troubles psychiatriques rapportent des cauchemars [15]. Les personnes de loin les plus affectées par des rêves pénibles sont celles atteintes d’un stress post-traumatique. Viennent ensuite les personnes qui présentent un trouble « borderline » (état-limite), caractérisé notamment par la peur d’être abandonné, l’instabilité de l’image de soi, des émotions violentes, des réactions impulsives [16]. Chez les déprimés et les schizophrènes, la fréquence est nettement moindre mais supérieure à celle de la population générale.

L’hygiène et la qualité du sommeil jouent un rôle. Les personnes qui dorment plus qu’il ne faudrait font davantage de rêves et de cauchemars. La réduction de leur temps de sommeil diminue le nombre des rêves [17]. Divers troubles somatiques (douleurs chroniques, troubles cardio-vasculaires, respiratoires) ont souvent un impact. C’est particulièrement le cas des apnées du sommeil, qui génèrent de la fatigue, du stress, de la dépression. Les patients qui bénéficient d’un traitement des apnées rapportent une diminution des cauchemars [18].

Traitements

La réduction de troubles physiques et psychologiques peut diminuer les cauchemars, mais ces derniers devraient être traités parallèlement aux troubles qui les favorisent ou les renforcent. Par ailleurs, dans nombre de cas, les cauchemars ne sont pas la conséquence de troubles. Ils sont considérés comme « idiopathiques ».

Nous commençons par présenter les deux premiers traitements qui, à notre connaissance, ont été déclarés efficaces. Il s’agit de thérapies comportementales (que l’on appellerait aujourd’hui cognitivo-comportementales ou TCC). La première date de 1968. James Geer et Irwin Silverman ont traité un homme de 24 ans subissant le cauchemar stéréotypé d’être attaqué. Ils lui ont appris à se relaxer le mieux possible par la méthode de relaxation progressive de Jacobson. Ensuite, en état de relaxation, le patient répétait le rêve en se disant chaque fois « ce n’est qu’un rêve ». Après sept séances, la thérapie est apparue réussie [19]. Le principe mis en œuvre est celui du traitement classique des phobies : au lieu de fuir la situation anxiogène, on apprend à l’affronter méthodiquement, en s’aidant d’un état de relative décontraction musculaire. Les exercices doivent durer chaque fois un certain temps (par exemple une demi-heure) et se répéter plusieurs jours, jusqu’à l’« extinction » de la réaction émotionnelle [20].

Un autre procédé a été employé en 1978 par Isaac Marks (université de Londres), célèbre spécialiste du traitement des phobies et des obsessions. Il s’agit de répéter, à l’état d’éveil, le cauchemar avec une modification de sa fin [21]. L’illustration est une femme de 45 ans qui avait été négligée par sa mère et en avait toujours eu peur. Dans le cauchemar, récurrent depuis 14 ans, la patiente se trouve avec sa mère sur le toit de la maison de son enfance et elle la pousse dans le vide. En arrivant au sol, elle constate que la tête s’est détachée. Puis des objets pointus sortent des yeux de sa mère et viennent lui crever les siens. La thérapie a consisté à écrire le cauchemar et à inventer plusieurs fins de « triomphe sur sa mère ». Durant plusieurs séances, la patiente a lu à haute voix, en présence du thérapeute, le récit avec une « triumphant ending ». I. Marks assure que le cauchemar a disparu et n’était pas réapparu 16 mois plus tard.

Nous envisageons à présent six méthodes utiles, rangées depuis la moins efficace jusqu’à la plus performante.

La tenue d’un journal
Écrire chaque jour les cauchemars peut avoir un effet thérapeutique du fait qu’on les affronte à l’état éveillé plutôt que d’éviter d’y penser. Les résultats sont mitigés, notamment parce que la majorité des personnes ne se tiennent pas à la consigne [22].

La relaxation
L’apprentissage méthodique d’une méthode de relaxation et sa pratique au moment de se mettre au lit permet de réduire la tension artérielle et l’activation émotionnelle propices à la formation de cauchemars chez des personnes anxieuses [23]. L’effet observé est comparable à celui de médicaments antihypertenseurs comme la prazosine [24].

Le traitement de l’anxiété et de l’insomnie par TCC
Les rêves pénibles étant plus fréquents chez les personnes qui souffrent d’insomnie et surtout d’anxiété, des comportementalistes ont traité ces deux troubles avec un certain succès pour les cauchemars [25]. Concernant l’insomnie, il s’agit notamment de mettre en œuvre une série de règles « comportementales » : éviter des consommations et des activités stimulantes durant les deux heures qui précèdent le coucher – n’aller dormir que lorsqu’on se sent fatigué –, se lever à peu près toujours à la même heure, après avoir passé au maximum neuf heures au lit – en cas de réveil et de difficulté à se rendormir, se lever, s’occuper par une activité « endormante » et ne retourner au lit que lorsqu’on se sent sur le point de s’endormir –, ne pas faire de grasses matinées ni de longues siestes [26].

Les comportementalistes attachent généralement de l’importance à l’activité physique régulière pour traiter l’anxiété, l’insomnie et la dépression. Cette pratique réduit la fréquence des cauchemars, ce qui s’explique notamment par la réduction des périodes de sommeil « REM », qui sont celles durant lesquelles se produisent les rêves à forte tonalité émotionnelle [27].

La thérapie par rêve lucide
Un rêve lucide est un rêve durant lequel on a conscience d’être en train de rêver. Le marquis Hervey de Saint-Denis semble avoir été le premier à soutenir que l’on puisse apprendre à rêver consciemment. Il a illustré sa thèse dans Les Rêves et les Moyens de les diriger, publié à Paris en 1867. Dans les années 1910, Frederik van Eeden (fondateur en 1887, avec A. van Renterghem, du premier Centre de psychothérapie aux Pays-Bas) a publié 500 de ses rêves dont il affirmait que 350 furent orientés dans la direction qui lui convenait. Pour lui, ces rêves tuaient un « médicament » des troubles survenus la journée précédente.
L’apprentissage peut se faire en essayant de se convaincre, au moment de s’endormir, que quand le cauchemar apparaîtra on se dira que ce n’est pas vrai, que ce n’est qu’un rêve. Il est conseillé de visualiser mentalement le cauchemar à diverses reprises au cours de la journée en se disant que, lorsqu’il se produira, on réalisera qu’on est en train de rêver.

La procédure a donné lieu à plusieurs recherches bien contrôlées. Des succès sont rapportés, mais les résultats globaux ne sont pas fort encourageants [28]. Les méthodes qui suivent apparaissent nettement meilleures.

La désensibilisation systématique
On écrit le cauchemar en détail. S’il y a différents cauchemars, on travaille d’abord sur le moins pénible. Durant la procédure, parfois éprouvante, on adopte l’attitude du spectateur qui prend distance vis-à-vis d’un scénario. Si l’angoisse devient trop forte, on fait une pause comme lorsqu’on regarde un film à la télévision. Ensuite, à plusieurs reprises au cours de la journée, on se met en état de relaxation, puis on repasse le film du cauchemar, lentement, consciemment, de façon contrôlée. On essaie de se convaincre autant que possible qu’il ne s’agit que d’un rêve et non de la réalité [29].

Le principe curatif a été évoqué plus haut à l’occasion de la thérapie réalisée par Geer et Silverman. En un quart de siècle, des milliers de résultats thérapeutiques des TCC ont clairement montré que l’affrontement méthodique de stimuli anxiogènes non réellement dangereux réduit leur impact. L’évitement de cognitions et des affects concomitants est un réflexe automatique. Malheureusement, il peut maintenir et même renforcer l’intensité émotionnelle de stimuli phobogènes. Sans affrontement, pas de progrès. No pain, no gain [30].

La rescénarisation d’images mentales
De nombreuses recherches concluent que la thérapie par rescénarisation d’images mentales (Imaginal Rehearsal Therapy) est la procédure la plus efficace. C’est celle que recommande l’Académie américaine de médecine du sommeil [31].

Il est conseillé de commencer par des exercices d’imagerie mentale, d’abord avec des images agréables puis avec des images désagréables que l’on modifie volontairement. Par la suite, on met par écrit un cauchemar, en commençant par le moins pénible (il faut rester prudent avec les cauchemars terrifiants). On imagine une évolution positive du scénario, on modifie ses éléments les plus perturbants et on met le résultat par écrit.

En journée, on réalise une demi-douzaine d’exercices. On commence par faire une pause et on se relaxe, puis on répète le nouveau scénario, les yeux fermés, de préférence à haute voix. On reste un moment sur le « happy end ». La visualisation mentale s’accompagne d’une attention aux sentiments qui l’accompagnent. À d’autres moments de la journée, on répète encore le scénario heureux comme un refrain qui trotte en tête. On se dit chaque fois : « Lorsque ce cauchemar commencera, je rêverai de celui qui se termine bien. » Il est conseillé de tenir un journal pour constater les progrès.

L’apprentissage méthodique de la relaxation et la pratique d’une séance de relaxation avant l’endormissement renforcent l’efficacité de la procédure qui, selon diverses études, est satisfaisante dans environ 70 % des cas, après quelques semaines ou mois de « travail » [32].

Il est possible de procéder, avec succès, à un auto-traitement, comme l’a montré une recherche hollandaise portant sur 400 personnes [33]. Dans ce cas, il peut être utile de lire l’ouvrage de Benjamin Putois (docteur en sciences cognitives) [34], qui donne par ailleurs beaucoup d’informations sur la fonction des rêves, différents troubles du sommeil et l’utilisation de la méthode pour les enfants.

Il est regrettable que la majorité des personnes pensent que les cauchemars sont une fatalité. Il est vain de croire que la psychanalyse des rêves permet de les faire disparaître grâce à la mise au jour de significations refoulées dans les profondeurs de l’inconscient. Dans l’état actuel des connaissances, seules les procédures ici passées en revue permettent la diminution ou la disparition de ces pénibles hôtes du sommeil. Leur connaissance devrait être largement diffusée.