Cancer du sein et environnement

Comment se construit une fausse alerte

par Catherine Hill - 23 septembre 2016

« La vérité sur le cancer du sein ». Le Nouvel Observateur du 8 septembre 2016 (en partenariat avec France Info) nous promet en couverture des « révélations sur une crise sanitaire ». Pour ce faire, la parole est donnée à André Cicolella, présenté comme exerçant la « profession » de « lanceur d’alerte » et étant devenu le « cauchemar des industriels et des pouvoirs publics ».

La thèse est la suivante : le nombre de cancers du sein exploserait à travers le monde. En France, il aurait plus que doublé entre 1980 et 2013. Cette « croissance spectaculaire » daterait depuis « au moins… 1950 ». Les « substances chimiques qui se trouvent dans notre environnement » en seraient la cause que l’on voudrait occulter. L’alerte est lancée et un scandale sanitaire nous est révélé : les autorités ne prendraient pas la mesure du fléau. Pour preuve : la dernière brochure de l’Institut national du cancer qui met en cause « la consommation de tabac, l’alcool, le travail de nuit et, un peu, la surcharge pondérale » mais « ne dit rien sur les substances chimiques qui se trouvent dans notre environnement ».

Remarquons que « l’alerte » passe par un livre, un hebdomadaire, une radio du service public, mais par aucune publication scientifique évaluée par les pairs. Elle est initiée par André Cicolella, chimiste et toxicologue et présenté sur la page Wikipédia qui lui est consacrée comme menant des recherches « notamment [sur] l’étude de la relation environnement – cancer ». Mais, parmi ses 22 publications identifiées dans la base Pubmed (principale base de données des publications médicales), dont une a été rétractée, aucune en dehors du papier rétracté, ne porte sur le cancer. Au vu du faible nombre et du sujet de ses publications, son expertise ne peut guère être invoquée. S’appuie-t-il sur des données de la science établies par ailleurs ? Elles semblent en réalité ignorées ou mal comprises.

Examinons en détail les arguments avancés et confrontons-les aux données scientifiques acquises.

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Figure 1, Echelle verticale : taux pour 100 000 à âge égal (standard européen)

En France, pas d’« explosion » mais… une baisse de la fréquence depuis 2004

En France, depuis 2004, à taille de population égale et à âge égal, la fréquence du cancer du sein diminue (figure 1). Si le nombre augmente, c’est parce que la population augmente et aussi parce qu’elle vieillit.

Si le nombre de cancers du sein diagnostiqués chaque année en France a bien augmenté de 21 000 à 49 000 entre 1980 et 2012, la moitié de cette augmentation est due à l’accroissement et au vieillissement de la population. Le taux pour 100 000 standardisé sur l’âge (c’est à dire en « gommant » les effets du vieillissement et de la croissance de la population) est passé de 76 à 133 entre 1980 et 2004, puis est redescendu à 118 en 2012.

Les données d’incidence utilisées ont comme source les hospices civils de Lyon et l’association des registres de cancer. Les hospices civils extrapolent à la France entière les données observées dans les registres départementaux qui couvrent aujourd’hui 20 % de la population. Ces données sont en ligne sur le site de l’InVS (Institut de veille sanitaire)1 (qui s’appelle Santé Publique France depuis son regroupement avec l’INPES -Institut national de prévention et d’éducation pour la santé- en 2014).

Les causes établies de cancers du sein

Que savons-nous des causes du cancer du sein ? De très nombreuses études s’y sont intéressées2,3,4.

On parle beaucoup des facteurs génétiques, parce qu’ils augmentent énormément le risque, mais ils n’expliquent qu’un très petit nombre de cas. On estime5 que, pour 1000 cancers du sein, vingt-deux seront dus à une mutation des gènes BrCa1 ou BrCa2 et onze seront dus à des mutations d’autres gènes dont TP53, PTEN, LKB1 et CDH1.

La plupart des cancers du sein surviennent donc en dehors de tout contexte génétique6,7.

Les causes exogènes identifiées et sur lesquelles on peut en principe agir sont la consommation d’alcool, le traitement hormonal de la ménopause, l’inactivité physique, les contraceptifs oraux, l’obésité et le surpoids, et le tabac. Le risque de cancer du sein est aussi augmenté par certaines caractéristiques de la vie reproductive : la nulliparité (femmes qui n’ont jamais eu d’enfant), un âge élevé au premier enfant, un petit nombre d’enfants ou une durée d’allaitement courte ou inexistante. Les autres causes identifiées8 et sur lesquelles on ne peut pas agir sont la taille, l’âge aux premières règles ou le fait d’avoir une maladie bénigne du sein.

Pas d’éléments pour mettre en cause les substances chimiques

Contrairement à ce qu’affirme André Cicolella, les liens entre environnement et cancer du sein ne « crèvent » pas « les yeux », si l’on entend par « environnement » autre chose que les causes identifiées plus haut. Il n’y a pas, aujourd’hui, de preuve que les expositions aux bisphénols, aux phtalates, aux parabènes, au PCB, etc. augmentent le risque de cancer du sein.

André Cicolella, dans son entretien au Nouvel Observateur, ne met en avant qu’une seule étude scientifique9. Elle porte sur l’exposition in utero au DDT et a été menée par une équipe américaine en 2015. La relation entre l’exposition des femmes au DDT et le risque de cancer du sein a été analysée dans de nombreuses études. Plusieurs méta-analyses10,11 ont examiné l’ensemble des publications et toutes ont conclu que les données disponibles ne montrent pas que l’exposition au DDT augmente le risque de cancer du sein. Une méta-analyse12 a notamment étudié le rapport des risques de cancer du sein chez les femmes exposées et non exposées (RR – risque relatif) en fonction de l’année de publication du dernier article pris en compte. Plus l’étude prend en compte les résultats récents, et moins elle met en évidence de risques (voir figure 2).

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Figure 2 Un risque relatif (RR) égal à 1 signifie qu’aucune différence n’a été trouvée entre le groupe exposé et le groupe non exposé.

En d’autres termes, le lien DDT in utero et cancer du sein apparaît peu vraisemblable et doit être considéré comme un probable faux positif sauf s’il est confirmé par une étude indépendante.

La « preuve » par le Bhoutan

À défaut d’une littérature scientifique à l’appui de ses propos, André Cicolella fait une curieuse démonstration en comparant l’incidence des cancers du sein au Bhoutan à celle des pays développés en Europe. Dans ce petit pays montagneux à l’Est du Népal, le cancer du sein toucherait vingt-deux fois moins qu’en Belgique, pays qui a « peu ou prou la même surface » mais « qui a le plus fort taux de cancers du monde ». Explication : « aujourd’hui encore, [le Bhoutan est] un pays dont l’agriculture n’est pas industrialisée, donc dénuée de pesticides chimiques ; il n’y a pas de feu rouge dans la capitale, pas de pollution atmosphérique ». Bref, davantage de pesticides en Belgique ou en France qu’au Bhoutan, davantage de cancers du sein… donc… voilà le coupable ! Outre qu’une corrélation ne fait pas une causalité (il y a aussi plus de feux rouges à Paris que dans la capitale du Bhoutan et il ne viendrait à l’idée de personne d’accuser les feux rouges), l’analyse est intéressante à creuser.

Tout d’abord, André Cicolella juge « le système de santé du Bhoutan de bonne qualité et ses données sanitaires fiables » alors que l’OMS constate l’absence de registres de cancer, l’absence de données de mortalité, l’absence de dispositif de suivi et de contrôle du cancer13, malgré les efforts reconnus pour améliorer son système de soins14. Les chiffres pour ce pays, basés sur des estimations, sont donc très fragiles. Examinons cependant les données produites par le projet Global Burden of Disease qui rassemble plus de 1000 collaborateurs à travers le monde et élabore des statistiques de morbidité et de mortalité pour 188 pays15. Au Bhoutan, on constate une augmentation de 29 % du nombre de cancers du sein entre 1990 et 2013, en « isolant » l’effet âge et taille de la population alors qu’en Belgique, il est relevé… une diminution de 5,27 %.

Ces chiffres sont cependant assez logiques. On s’attend en effet à une augmentation du nombre de cancers au niveau mondial, nombre qui pourrait atteindre 3,2 millions de nouveaux cas par an en 2050 selon une étude de 201216. Mais si on laisse de côté l’augmentation de la population et son vieillissement qui rendent compte d’une partie de l’augmentation, c’est dans les pays moins développés qu’il faut rechercher l’explication « avec l’augmentation de l’espérance de vie couplée à l’adoption d’un mode de vie plus “occidentalisé”, impliquant une plus grande consommation d’alcool, moins d’activités physiques et un âge plus reculé pour les grossesses14 ». Rappelons à ce propos que l’espérance de vie au Bhoutan est passée de 37 ans en 1960 à 69,4 ans en 2014 (alors qu’elle est de 80,9 en Belgique en 2014).

Le danger des fausses alertes

Il est vraiment dangereux de propager des idées fausses, car la population ne peut plus alors faire des choix éclairés. Elle pourrait, par exemple, croire que la pollution augmente tellement les risques de cancer que ce n’est pas la peine d’arrêter de fumer, alors que le tabac tue un consommateur régulier sur deux. Les fausses alertes peuvent aussi influencer les politiques de santé publique dans de mauvaises directions. Une politique de santé publique doit se déterminer sur la base de faits, de chiffres validés, de publications scientifiques évaluées. Pas sur des scoops médiatiques et des allégations non reliées à la littérature scientifique. Enfin, le risque des fausses alertes, c’est de diminuer la portée des vraies alertes, basées sur des faits scientifiques avérés.

Le risque de cancer du sein augmente-t-il chez les femmes jeunes ?

Le journal Le Monde (25 octobre 2016) a publié l’évolution de l’incidence des cancers par tranches d’âges entre 1980 et 2012 issue de données en ligne sur le site de Santé Publique France[1]. Ces données proviennent d’un modèle qui extrapole à la France entière et jusqu’en 2012 les données observées jusqu’en 2009 issues des registres départementaux des cancers couverts par le réseau Francim[2] en utilisant aussi les données de mortalité jusqu’en 2009 dans ces départements et dans la France entière. D’après ce modèle, l’incidence du cancer du sein a augmenté dans toutes les classes d’âge jusqu’en 2004 environ, puis a nettement baissé pour les femmes âgées de 50 à 79 ans, continuant cependant à augmenter pour celles qui ont entre 30 et 49 ans et celles qui ont 80 ans et plus. Avant de vouloir s’interroger sur l’évolution particulière pour ces tranches d’âge, il importe de s’assurer du fait et de croiser les données utilisées aux autres sources disponibles.

Le Centre international de recherche sur le cancer[3] (CIRC) présente les données françaises de 1988 à 2007 pour un ensemble de huit registres départementaux, ce qui permet d’étudier l’évolution sur une base géographique stable contrairement au modèle Santé Publique France qui utilise les données de tous les registres, malgré leur date de début variable. La comparaison des deux sources est intéressante : l’augmentation entre 40 et 49 ans est beaucoup moins évidente si on se limite à une base géographique fixe (figure 1).

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Figure 1 : Incidence du cancer du sein en France entre 20 et 49 ans (taux pour 100 000).

L’examen des données dans chacun des huit registres présentés par le CIRC (figure 2) illustre la difficulté de l’étude de l’évolution de l’incidence, aux âges où heureusement les cancers sont peu fréquents.

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Figure 2 : Incidence du cancer du sein en France entre 30 et 49 ans, données observées dans chacun des huit registres présentés par le CIRC, lissées en prenant la moyenne sur cinq ans.

Par ailleurs, les nouvelles admissions en Affection de Longue Durée (ALD) de l’assurance maladie sont une autre source d’informations sur l’évolution de la fréquence du cancer du sein, indépendantes des registres et disponibles de 1997 à 2014. L’admission en ALD permet la prise en charge financière des soins liés au cancer, mais toutes les personnes diagnostiquées avec un cancer du sein ne sont pas en ALD[4]. Un document sur le site de Santé Publique France[1] montre que l’augmentation est devenue extrêmement faible à partir de 2004.

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Figure 3 : Incidence du cancer du sein entre 20 et 49 ans, d’après les admissions pour Affection de Longue Durée. Taux pour 100 000, standard Monde. Source : Incidence et dépistage du cancer du sein en France. Santé Publique France 2016.

Par ailleurs, la mortalité par cancer du sein diminue nettement pour la tranche d’âge 20-49 ans.

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Figure 4 : Mortalité par cancer du sein entre 20 et 49 ans (pour 100 000).

En conclusion, la fréquence du cancer du sein a probablement très peu augmenté dans ces tranches d’âge depuis 2004. Il est vraiment difficile de faire la synthèse des données disponibles et il est important de comprendre les sources et les méthodes utilisées.

Catherine Hill

[1] invs.santepubliquefrance.fr
[2] www.santepaysdelaloire.com/registre...
[3] IARC - INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER
[4] Uhry Z et coll. « Tendances récentes des données d’affections de longue durée (ALD) : intérêt pour la surveillance nationale de l’incidence des cancers, période 1997-2009, France », Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, 2012, n° 5-6.

1 « Surveillance épidémiologique des cancers ». InVS. http://invs.santepubliquefrance.fr/...

2 “Breast cancer risk factors”, Cancer Research UK, www.cancerresearchuk.org/hea...

3 P. Boffetta et al., “The causes of cancer in France”, Ann Oncol (2009) 20 (3) : 550-555. doi : 10.1093/annonc/mdn597

4 Dartois L. et al., “Proportion of premenopausal and postmenopausal breast cancers attributable to known risk factors : Estimates from the E3N-EPIC cohort”, Int J Cancer. 2016 May 15 ;138(10):2415-27. doi : 10.1002/ijc.29987. Epub 2016 Feb 4.

5 Fergus J. Couch et al., “Two Decades After BRCA : Setting Paradigms in Personalized Cancer Care and Prevention”, Science 28 Mar 2014 : Vol. 343, Issue 6178, pp. 1466-1470. DOI : 10.1126/science.1251827. http://science.sciencemag.org/conte...

6 Mingyang Song et al., “Preventable Incidence and Mortality of Carcinoma Associated With Lifestyle Factors Among White Adults in the United States”. JAMA Oncol. 2016 ;2(9):1154-1161. doi:10.1001/jamaoncol.2016.0843

7 “Breast cancer risk factors”, Cancer Research UK, déjà cité.

8 “Breast cancer risk factors”, Cancer Research UK, déjà cité.

9 B Cohn et al., “DDT Exposure in Utero and Breast Cancer”, J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug ;100(8):2865-72. doi : 10.1210/jc.2015-1841.

10 Park JH et al., “Exposure to Dichlorodiphenyltrichloroethane and the Risk of Breast Cancer : A Systematic Review and Meta-analysis”. Osong Public Health Res. Perspect. 2014 Apr ;5(2):77-84. doi : 10.1016/j.phrp.2014.02.001. Epub 2014 Feb 28. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/...

11 Ingber SZ. et al., “DDT/DDE and breast cancer : a meta-analysis”. Regul Toxicol Pharmacol. 2013 Dec ;67(3):421-33. doi : 10.1016/j.yrtph.2013.08.021. Epub 2013 Sep 8. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/...

12 Wolff MS, Toniolo PG, Lee EW et al., “Blood levels of organochlorine residues and risk of breast cancer”. J Natl Cancer Inst 1993 ;85:648–652.

13 Cancer Country Profiles. Bhoutan, OMS 2014. www.who.int/cancer/country-p...

14 “Bhoutan. Country cooperation strategy at a glance”. OMS, Mai 2014. www.who.int/countryfocus/coo...

15 “The Global Burden of Cancer 2013”. Global Burden of Disease Cancer Collaboration. JAMA Oncol. 2015 ;1(4):505-527. doi:10.1001/jamaoncol.2015.0735. http://oncology.jamanetwork.com/art...

16 Danny R. et al., “The descriptive epidemiology of female breast cancer : An international comparison of screening, incidence, survival and mortality”. Cancer Epidemiology 36 (2012) 237–248

Mis en ligne le 26 septembre 2016
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