L’intégrité scientifique

La plupart des recherches en nutrition sont biaisées voire fausses

Hervé Maisonneuve - SPS n°326 Octobre / Décembre 2018

Nous sommes attentifs à notre bien-être et notre santé. À cet égard, l’alimentation est perçue comme un élément déterminant pour rester en bonne santé. Et  « nous sommes tous des nutritionnistes profanes dans la mesure où nous acquérons au cours de notre vie un ensemble de croyances alimentaires et de croyances nutritionnelles [à partir] de notre réseau personnel et [de] l’espace public médiatique » [1]. Ce dernier est largement structuré par toutes sortes d’affirmations qui se propagent dans un contexte paradoxal qui voit l’amélioration continue de la santé des populations et une inquiétude croissante face à un risque d’intoxication ou d’alimentation impropre.

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Dans ce contexte, les outils pour évaluer la qualité des aliments se développent, mais nous manquons de données sur les effets de la plupart d’entre eux sur notre santé. Les effets délétères du tabac, de l’alcool, du sel et du sucre sont solidement établis. Une trop faible consommation de fruits et légumes est également reconnue comme un important facteur préjudiciable à la santé. Mais pour tous les autres aliments, qu’en est-il ? Compte tenu de la variété des ingrédients que nous ingurgitons chaque jour, est-il possible d’identifier l’effet de certains par rapport à d’autres ? Comment prendre en compte toutes les combinaisons possibles ? Et, malheureusement, la littérature scientifique en nutrition n’apporte que peu de faits réellement validés. Et ce n’est pas faute d’études.

John Ioannidis est professeur de médecine et chercheur. Il dirige le Meta-Research Innovation Center at Stanford (METRICS) dont le but est de  « développer les meilleures pratiques scientifiques […] au profit d’une approche fondée sur les preuves en vue d’une prise de décision éclairée » [2], en particulier dans le domaine de la médecine et de la biologie. Depuis plus de dix ans, il se révolte, à raison, contre l’argent, souvent public, dépensé pour faire des études en nutrition [3]. La qualité des scientifiques n’est pas en cause, mais les résultats sont problématiques. Tout existe dans la littérature : si vous mangez une noisette par jour, vous vivrez un an de plus, si vous buvez trois cafés par jour, vous vivrez douze ans de plus ! Les bienfaits des omega-3, du bêta-carotène, des vitamines XYZ, sont tellement nombreux qu’il est urgent d’en manger tous les jours… En sélectionnant au hasard cinquante ingrédients d’un livre de recettes de cuisine, il a trouvé, pour 80 % d’entre eux, au moins dix publications récentes montrant qu’ils peuvent causer ou prévenir le cancer : veau, sel, poivre, farine, œuf, pain, porc, beurre, tomate, citron, canard, oignons, céleri, carotte, persil, épice, cerise, olive, champignon, tripes, lait, fromage, café, bacon, sucre, homard, pomme de terre, bœuf, agneau, moutarde, noisettes, vin, petits pois, maïs, cannelle, orange, thé, rhum, raisin, etc. En réalité, aucun lien de causalité n’a été établi et les effets statistiques étaient faibles. Seul le bacon avait un peu plus de publications en faveur d’un effet cancérogène plutôt qu’un effet protecteur [4]1.

John Oliver, un journaliste anglais, présente des émissions de télévision sarcastiques où il évoque régulièrement la science. Dans une vidéo de 19 minutes [5], visionnée plus de 13 millions de fois, il ironise sur le flot continu de  « nouvelles études affirmant que… » « boire un verre de vin équivaut à une heure de gymnastique », « le café peut préserver du cancer », « le café peut induire le cancer »,  « le chocolat pendant la grossesse est bénéfique pour la mère et l’enfant »,  « respirer des pets prévient le cancer », « trois coupes de champagne par semaine préviennent la maladie d’Alzheimer », etc.

Dans le domaine de la nutrition, tout est possible car il y a trop de facteurs à contrôler pour réaliser des études de qualité. La réalité, selon John Ioannidis, c’est que nous pouvons ingurgiter des milliers de composants chimiques qui peuvent être combinés des millions de fois [3]. Combien de produits nous sont proposés ? 250 000 ? Il existerait 300 000 plantes comestibles… Et quand un ingrédient contient un composé chimique, ce dernier a de nombreuses variantes (il existerait plus de 500 polyphénols différents). Comment analyser les effets d’un aliment chez des populations exposées à de nombreux facteurs environnementaux, ayant des particularités génétiques diverses, des âges et des profils métaboliques variés ? Et comment généraliser ensuite les résultats ?

Faut-il continuer la recherche sur la nutrition ?

Illustrons avec l’exemple du régime méditerranéen. Ses bienfaits semblent solidement acquis et nous avons des preuves montrant qu’il est un standard de nourriture saine. Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, en Grèce, Italie et Espagne, ses effets bénéfiques ont été observés (même s’ils tendent à s’estomper du fait de l’adoption grandissante de mauvaises habitudes alimentaires). Il s’agit d’une pratique alimentaire traditionnelle dans plusieurs pays autour de la mer Méditerranée, caractérisée par la consommation en abondance de fruits, légumes, légumineuses, céréales, herbes aromatiques et huile d’olive, associée à une consommation modérée de produits laitiers, d’œufs, de vin, une consommation limitée de poisson et une consommation faible de viande. Ce régime semble diminuer le risque de maladies cardiovasculaires, de cancer, de maladie d’Alzheimer, de maladie de Parkinson, voire le risque de mortalité liée aux maladies cardiovasculaires, au cancer.

Faut-il encore faire des recherches dans ce domaine ? Oui, aucun sujet n’est jamais définitivement clos. Mais lesquelles et pourquoi ? Ainsi, des chercheurs espagnols ont réalisé, entre 2003 et 2007, un essai portant sur 7 447 patients dans 169 consultations différentes de 11 hôpitaux (essai PREDIMED). Il s’agissait de diabétiques non insuliniques ou de patients ayant au moins trois facteurs de risque (parmi les suivants : fumeur, hypertension, troubles du cholestérol, surpoids ou obésité, histoire familiale de maladies cardiovasculaires), avec une moyenne d’âge de 67 ans. Trois régimes ont été comparés : régime méditerranéen avec un supplément d’huile d’olive extra-vierge, régime méditerranéen avec un supplément de noisettes et un régime pour diabétiques. La conclusion, publiée en 2013 (et confirmée en 20182 [6]), affirme que  « chez les sujets à haut risque cardiovasculaire, un régime méditerranéen avec un supplément d’huile d’olive extra-vierge ou de noisettes réduit le risque cardiovasculaire » (sans que la mortalité soit différente d’un groupe à l’autre).

Des questions se posent : peut-on généraliser ? Le public va retenir que ce résultat confirme les bienfaits du régime méditerranéen en général et que les adolescents et jeunes adultes sains sont concernés par ces observations, alors que l’essai, rappelons-le, concernait exclusivement des diabétiques ou sujets à risque de 67 ans en moyenne. Or l’interprétation des données de l’étude est extrêmement complexe. PREDIMED pourrait suggérer qu’il faut ajouter à notre alimentation un litre d’huile d’olive extra-vierge par semaine ou 30 g de noisettes par jour (mélange noix, amandes, noisettes). Mais cela n’a été montré que chez des diabétiques de 67 ans suivis 4,8 ans. Obtient-on les mêmes effets avec un peu moins ou un peu plus d’huile d’olive extra-vierge ou de noisettes ? Est-ce que les effets sont différents avec de l’huile d’olive standard ? Finalement, cet essai a-t-il testé le régime méditerranéen standard ? Probablement pas, et des éditoriaux critiques ont accompagné la publication des résultats [7,8].

La durée de l’étude, le nombre de sujets, le nombre de professionnels de santé engagés pendant de nombreuses années ont eu un coût élevé. Et le financement était essentiellement d’origine publique. Est-ce que des firmes privées mettraient autant d’argent sur un tel projet ? Est-ce que la société a besoin de ces investissements, des 274 publications qui en ont résulté (dont certaines dans des revues peu prestigieuses) pour confirmer que manger des légumes, des fruits, des céréales et moins de viande et de produits laitiers est bénéfique pour la santé ? On peut en douter.

De manière sarcastique, John Ioannidis dit que, pour obtenir des financements dans le domaine de la nutrition, connaître le jury, et en particulier les habitudes alimentaires de ses membres, est indispensable. Il suggère aussi que les chercheurs devraient déclarer leurs activités militantes dans ce domaine, mais aussi leurs habitudes alimentaires, en plus des éventuels liens financiers. En effet, la plupart des publications contiendraient des données sélectionnées, avec de nombreux facteurs de confusion (des facteurs non contrôlés qui ont un impact possible sur les résultats).

Nous allons continuer à nous interroger sur notre alimentation. Quels sont les « bienfaits » et les « méfaits » du café, du chocolat, du thé vert, du Coca-Cola, des supplémentations en vitamines, des omega-3, du miel ?… Tout et son contraire va se trouver, non seulement sur Internet, mais aussi, et c’est plus problématique, dans les publications scientifiques. Plutôt que des études observationnelles qui ne mettront jamais en évidence des liens de causalité, faut-il envisager de grands essais randomisés3, longs et coûteux ? Le message de Richard Lehman, médecin anglais qui, chaque semaine pendant 20 ans, a analysé les articles des cinq revues médicales les plus prestigieuses, rejoint ces réflexions, mais en l’élargissant à toutes les publications :  « La plupart des articles ne traitent pas encore de questions cliniques, et la qualité de la littérature ne s’est pas vraiment améliorée malgré tous les indicateurs, les alarmes et les alertes qui ont été ajoutés, en partie grâce aux exigences des revues. » [9]

Plus généralement, quelles questions sont prioritaires pour la société ? Les organismes de financement de la recherche devraient ainsi réfléchir aux difficultés à faire changer les comportements alimentaires de la population.

Références

[1] Raude J, « Nous sommes tous des nutritionnistes profanes », entretien donné à la Revue Laitière Française, 18 janvier 2016 sur rlf.fr
[2] Site du laboratoire METRICS : metrics.stanford.edu
[3] Ioannidis JPA, “The challenge of reforming nutritional epidemiologic research”, JAMA, 2018, 320 :969-970.
[4] Schoenfeld JD, Ioannidis JPA, “Is everything we eat associated with cancer ? A systematic cookbook review”, Am J Clin Nutr, 2013, 97 :127-34.
[5] Oliver J, “Scientific studies : Last week tonight with John Oliver (HBO)”, 8 mai 2016. Sur YouTube.
[6] Estruch R et al., “Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet”, NEJM, 2013, 368 :1279-1290. Retracted NEJM, 2018, 378 :2441-2442 
[7] Tracy SW, “Something new under the sun ? The Mediterranean diet and cardiovascular health”, NEJM, 2013, 368 :1274-1276.
[8]“Did the PREDIMED trial test a Mediterranean diet ?”, NEJM, 2013, 368 :1253-1354.
[9]“Richard Lehman’s sunshine act”, Thebmjopinion, 20 août 2018. Sur blogs.bmj.com

Retrouvez plus d’informations sur le thème de l’intégrité scientifique sur le blog :

1 On peut visionner une des conférences de John Ioannidis sur YouTube. Par exemple, “The role of biais in nutritional research” (20 juin 2018). Cette conférence de 22 minutes contient la plupart des éléments sur ce sujet.

2 Signalons l’histoire un peu mouvementée de cette étude : dans un premier temps, des doutes sont apparus sur certains éléments méthodologiques (la répartition des sujets entre groupes n’a pas toujours suivi le protocole) et la publication a été invalidée, pour, finalement, être republiée en 2018 après une nouvelle analyse.

3 Pour la typologie des types d’étude, voir l’article « La qualité de la preuve en médecine » dans ce numéro de SPS.

Mis en ligne le 18 mars 2019
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