Les idées reçues en matière d’antibiotiques

Jean-Paul Stahl — SPS n°325, juillet / septembre 2018

Les antibiotiques ont été une des innovations majeures ayant contribué à améliorer le sort de l’humanité. La liste est longue des infections autrefois mortelles et qui guérissent grâce à quelques jours d’antibiotiques. Il paraît presque incongru de rappeler l’importance, à une époque pas si lointaine (un peu plus de cinquante ans), de la mortalité des infections du rein avec passage de bactéries dans le sang, des pneumonies, des tuberculoses, des salmonelloses, ou de rappeler le handicap généré par des infections des disques intervertébraux ou autres ostéomyélites. De nos jours, la peste, qui a tué la moitié de la population européenne au XIVe siècle, est guérie par une semaine d’antibiotique. Ce succès magnifique a donné aux antibiotiques une aura importante et le qualificatif, justifié, de médicament indispensable, et celui, moins justifié, de médicament à tout faire.

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Luke Fildes (1843-1927), Le docteur

Cette banalisation conduit à des appréciations discutables, voire fausses, véhiculées dans le grand public, et, il faut bien le dire, chez certains médecins non spécialistes de l’infection, contribuant à l’apparition préoccupante de bactéries résistantes à certains antibiotiques.

Vaut-il mieux traiter longtemps pour éviter les résistances ?

Le simple fait de prescrire un antibiotique, du fait de son action sur la flore bactérienne de l’individu, est un facteur de sélection de bactéries résistantes. Mais deux autres éléments vont favoriser ce processus.

Le premier est le sous-traitement en termes de posologie. En effet, la bactérie ne peut devenir résistante que si elle reste vivante tout en étant exposée à l’antibiotique. Des posologies insuffisantes remplissent ces deux critères : exposition et incapacité à tuer le pathogène.

Le second facteur de risque est l’exposition prolongée de la flore résidente du patient traité. Le tube digestif est peuplé de milliards de bactéries1, qui sont exposées à l’antibiotique donné, par exemple pour une infection ORL. La durée de cette exposition est donc un facteur essentiel de la sélection de résistances à ce niveau.

Pour diminuer le risque d’apparition de résistances bactériennes, il faut traiter à dose pleine, jamais en sous-dosage, et pendant le moins de temps possible.

Plus c’est grave, plus il faut traiter longtemps ?

Les antibiotiques agissent en inhibant ou en désorganisant le métabolisme bactérien. Par conséquent, leur potentiel d’activité est au plus haut lorsque ce métabolisme est important, ce qui est le cas dans les infections aiguës. Les recommandations actuelles sont en accord avec ce constat physiologique et la moyenne des durées de traitement antibiotiques pour infection aiguë est d’une semaine : par exemple cinq jours pour une angine, dix jours pour une pyélonéphrite simple [2,3,4].

À l’inverse, les infections chroniques sont le plus souvent caractérisées par une multiplication lente des bactéries et donc un métabolisme ralenti. Il est alors logique de proposer des durées d’antibiothérapie plus longues permettant de s’adapter au métabolisme lent sur lequel l’antibiotique est supposé agir.

Mieux vaut traiter « au cas où »… ça ne peut pas faire de mal ?

« C’est peut-être viral, mais je préfère mettre un antibiotique au cas où... De toute façon, ça ne peut pas faire de mal ! » Ou alors une autre version de la même idée : « c’est viral mais c’est mieux de donner un antibiotique maintenant pour éviter une surinfection (souvent dans les infections bronchiques) ». L’idée serait de prévenir une surinfection bactérienne par la prise d’antibiotiques.

Cette conduite n’est pas justifiée en clinique, sauf dans le cadre très spécifique de l’antibioprophylaxie avant et pendant une opération chirurgicale.

Il est vrai que l’inflammation provoquée par un virus peut favoriser la multiplication bactérienne. Les exemples de la rougeole et des infections ORL secondaires bactériennes ou encore les pneumonies à staphylocoque chez l’enfant grippé le montrent. Cependant, ces infections secondaires sont rares. De plus, ce souci de prévention se heurte à l’importance de la flore bactérienne résidente. Il est impossible de donner raisonnablement une antibiothérapie qui couvrirait la totalité du spectre bactérien possible. Et alors, l’infection secondaire, si elle doit survenir, sera due aux bactéries qui auront échappé à l’antibiotique prescrit : soit il s’agira d’une espèce différente, soit, encore pire, il s’agira d’une souche résistante qui va essaimer ses mécanismes de résistance dans son environnement.

Enfin, toutes les études cherchant à évaluer cette prescription « préventive » ont montré l’absence de bénéfice et l’impact important sur l’augmentation et la diffusion des résistances bactériennes.

Les antibiotiques forts, c’est mieux ?

Il n’existe pas d’antibiotiques forts ou faibles. Il existe des antibiotiques adaptés au traitement de l’infection considérée et d’autres qui ne le sont pas.

L’origine de cette appellation vient sans doute de ce que l’on distingue des antibiotiques bactéricides (qui tuent les bactéries aux concentrations thérapeutiques) et des antibiotiques bactériostatiques (qui empêchent la multiplication bactérienne et aident le système immunitaire à éradiquer le pathogène). Il est ainsi normal d’utiliser des antibiotiques bactéricides en cas de symptomatologie clinique grave avec risque vital ou chez des patients immunodéprimés.

D’un autre côté, des antibiotiques bactériostatiques permettent l’éradication bactérienne et la guérison clinique d’infections nombreuses et fréquentes (ORL, pulmonaires non graves, cutanées). Leur efficacité démontrée ne permet pas de les qualifier de faibles.

La situation est encore un peu plus compliquée par les bactéries elles-mêmes et leur relation avec l’antibiotique : ainsi, par exemple, l’amoxicilline est bactéricide sur le streptocoque mais bactériostatique sur Listeria.

Ainsi cette idée de fort et de faible doit être remplacée par le concept de « adapté » ou « inadapté », beaucoup plus juste et cohérent avec la pratique clinique.

Références

[1] « Microbiote intestinal (flore intestinale) », dossier Insert. Sur inserm.fr
[2] Wintenberger C et al., “Proposal for shorter antibiotic therapies”, Med. Mal. Infect., 2017, 47:92-141.
[3] Poitrenaud D et al., “Peut-on réduire la durée de l’antibiothérapie sans nuire à son efficacité ?”, Rev. Prat, 2017, 67:703-7.
[4] Macheda G et al., “Are infection specialists recommending short antibiotic treatment durations ? An ESCMID international cross-sectional survey”, J. Antimicrobial Chemother, 2018, 73:1084-90.

1 Notre tube digestif abrite pas moins de 1 000 à 100 000 milliards de micro-organismes, soit 2 à 10 fois plus que le nombre de cellules qui constituent notre corps. Cet ensemble de bactéries, virus, parasites et champignons non pathogènes constitue notre microbiote intestinal (ou flore intestinale) [1].

Mis en ligne le 24 janvier 2019
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