L’origine du refus des vaccinations

Les oppositions aux vaccins ont un développement préoccupant dans tous les pays occidentaux. Elles vont de l’opposition totale aux hésitations, négligences ou oublis et ont pour conséquence l’insuffisance de la couverture vaccinale. La crainte des effets adverses des vaccins a remplacé la peur des maladies. La société occidentale remet en question la justification de certains vaccins de routine, n’en percevant plus le bénéfice pour les maladies disparues (i.e. polio, diphtérie). Ces refus sont aggravés par les peurs du vaccin, les informations erronées sur Internet ou dans les médias, la perte de confiance dans les experts, certaines croyances. Toutes les enquêtes concluent au manque d’information des parents d’enfants non ou mal vaccinés. Les solutions sont principalement l’instauration d’une information mieux faite sur les vaccins, la révision de la formation universitaire pour les médecins et les soignants, le renforcement de l’enseignement des sciences à l’école et de l’hygiène pour le public afin d’améliorer la compréhension des messages de prévention. Les mesures de santé publique (gratuité des vaccins, obligation ou recommandation, calendrier vaccinal) sont à adapter à chaque pays mais ne donnent pas de solution parfaite.

L’histoire de la vaccinologie est pleine de débats sur les vaccins, à commencer par celui qui, au XVIII^e siècle opposait les détracteurs de la variolisation aux Encyclopédistes, défenseurs de l’inoculation. Aujourd’hui, comme aux siècles précédents, les vaccins ont toujours une position sociologique complexe [1]. Les raisons en sont politiques, religieuses, philosophiques, de plus en plus relayées par les médias. En outre, la meilleure connaissance de l’immunologie accroît la peur des réactions auto-immunes, argument fréquent des mouvements anti-vaccinaux. Mais il apparaît une diversification des oppositions qui préoccupe beaucoup de pays ces dernières années.

Des oppositions déclarées aux hésitations et réticences

Les oppositions à toutes les vaccinations s’observent pour une très infime minorité de personnes, dans tous les pays. On estime que 1 % des personnes, au maximum, appartiennent à cette catégorie. Il s’agit souvent de personnes affiliées à des associations ou à des ligues anti-vaccinales, mais il peut aussi s’agir de positions individuelles plus ou moins confortées par des mouvements philosophiques ou religieux. Il est très difficile de convaincre ces opposants, qui ont de plus en plus de sites Internet, où leurs justifications et leurs actions anti-vaccinales sont régulièrement tenues à jour.

Les opposants aux vaccinations non obligatoires en France, plus nombreux, acceptent uniquement les vaccins obligatoires, Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, ce qui pose quelques problèmes en raison de l’arrêt de production du vaccin DTPolio ¹. Ils font souvent partie de mouvements et associations anti-vaccinales.

À côté des oppositions nettes et déclarées existent de nombreuses formes de refus : hésitations, omissions, réticences, plus difficiles à cerner, mais fréquentes et qui expliquent la situation actuelle. On connaît mieux aujourd’hui ces facteurs de sous-vaccination ou de non-vaccination grâce à des enquêtes qui abordent davantage les questions de notre société.

Les enquêtes sur les refus vaccinaux

En France, des enquêtes de population furent menées plusieurs années de suite par le CFES (Comité Français d’Éducation pour la Santé, devenu INPES, Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé) lors de la surveillance des campagnes de vaccination par le vaccin rougeolerubéole-oreillons en raison de la mauvaise couverture vaccinale de certains départements français.

Une enquête portant sur des mères « non vaccinantes » en 1992-1993 retrouve 4 profils types de mères : les « écologistes » qui recherchent une médecine alternative, les « consuméristes » qui revendiquent de choisir librement leur vaccin, les « empiristes » qui pèsent avec leur médecin le rapport risque-bénéfice et les « dépendantes » qui font entièrement confiance au médecin mais demandent à être rassurées. Cette enquête a démontré la réalité de ces profils différents chez les parents refusant les vaccinations « systématiques » [2].

Aux États-Unis, plusieurs travaux récents ont porté sur les causes de nonvaccination. En 2003 le CDC américain (Centers for Disease Control and Prevention, agence de santé gouvernementale) a étudié la signification des retards à la vaccination chez 2921 parents d’enfants de 19 à 35 mois. Les parents qui retardent la vaccination de l’enfant pour maladie ont un profil différent de ceux qui la diffèrent par doute sur l’efficacité ou sur la sécurité des vaccins. La couverture vaccinale complète des enfants à 24 mois est de 70 % chez les parents du premier groupe contre seulement 46 % pour les parents du deuxième groupe.

Le rattrapage vaccinal fonctionne donc mal dans cette dernière catégorie. Les parents réticents consultent davantage Internet que leur médecin, ont un niveau d’instruction supérieur et un niveau socio-économique plus élevé que les autres parents [3].

Une autre étude menée sur 150 000 nourrissons entre 1995 et 2001 conclut que les parents des enfants sans aucune vaccination s’y étaient opposés intentionnellement, alors que les parents des enfants insuffisamment vaccinés avaient surtout fait preuve de négligence et d’oubli, malheureusement souvent non rattrapés par leur médecin [4].

Le refus du vaccin au cours de l’adolescence est mieux connu grâce à des investigations récentes sur l’application de la vaccination HPV ² chez les jeunes filles aux États-Unis, mais aussi dans des pays en développement. En France les non-vaccinations, selon l’enquête de Sabiani [5], sont dues à la crainte des effets adverses et au manque d’information.

D’après les précédentes publications, il est utile de distinguer les négligences des vrais refus. Beaucoup de négligences sont des refus déguisés, par crainte de la vaccination. Cette attitude est en progrès, en raison de la désinformation et de la propagande sur la sécurité, prétendument mal établie, des vaccins.

Les causes des refus vaccinaux

Bénéfice individuel et collectif

Le bénéfice d’un vaccin est strictement individuel s’il prévient une maladie sans agir sur sa transmission, tels le vaccin tétanos ou le BCG. Mais pour la plupart des vaccins le bénéfice est à la fois individuel et collectif, car ils modifient la transmission de la maladie, en supprimant le portage microbien (vaccins diphtérie, rougeole, Haemophilus b, pneumocoque, méningocoque). Ce « bénéfice collectif » ou effet-troupeau, peut être perçu positivement ou négativement par le public. Pour les uns, la vaccination est individuelle et liée à un choix personnel, tandis que pour d’autres l’avantage de la protection collective est un argument supplémentaire pour améliorer la santé publique. Mais une vaccination ne concerne qu’un bénéfice lointain. La vaccination est un droit, faisant partie du droit à la santé, mais le refus de vaccination est aussi un droit, qui oblige le médecin à obtenir un consentement éclairé. La vaccination systématique, telle qu’elle est définie par les calendriers vaccinaux, est de plus en plus souvent discutée face aux conceptions individualistes de la société occidentale.

La crainte des effets adverses des vaccins a remplacé la peur des maladies

La crainte de maladies souvent disparues et méconnues (tétanos, diphtérie, poliomyélite) a été peu à peu supplantée par la crainte des effets adverses des vaccins et la balance bénéfice-risque s’est totalement inversée dans la société actuelle. Pour justifier et expliquer une vaccination, les arguments de « bénéfice » sont plus difficiles à appréhender par le public et même par le médecin, qui n’a pas connu ces maladies. Il est moins convaincant s’il ne connaît pas l’épidémiologie actuelle de ces infections.

Les peurs du vaccin

Les peurs du vaccin surviennent à la suite de crises pour un vaccin déterminé. Elles persistent longtemps, même après des études démontrant la sécurité du vaccin.

On rappellera ici quelques récentes alertes. La crainte des lésions neurologiques provoquées par les vaccins de la coqueluche, à germes entiers, a provoqué l’arrêt du vaccin dans beaucoup de pays et un état endémique de coqueluche en Europe, de 1978 à 1996. Ceci a mené à la mise au point des nouveaux vaccins acellulaires bien tolérés, actuellement utilisés. En Grande-Bretagne, le vaccin contre la rougeole fut accusé en 1998 de provoquer l’autisme et la maladie de Crohn. Il faudra attendre 2010 pour que la publication initiale du Dr Wakefield sur le sujet soit supprimée par le journal Lancet et que le vaccin soit réhabilité.

Néanmoins, la peur persiste encore et s’est étendue dans d’autres pays, dont les États-Unis. Aux États-Unis, on constate que certains États ont encore une couverture rougeole insuffisante en 2010, malgré les efforts d’information [6]. En France, la vaccination Hépatite B continue à être redoutée, malgré les études qui, depuis 1995, ont démontré qu’il n’existait pas de lien entre le vaccin et la sclérose en plaques.

La peur des adjuvants a relayé cette polémique à la suite de la vaccination contre la grippe pandémique en 2009. La myofasciite à macrophages fait partie de cette polémique, stigmatisant l’aluminium utilisé comme adjuvant.

Les croyances

Les diverses croyances et certains mouvements philosophiques peuvent profondément altérer la confiance du public. C’est ainsi qu’à partir d’écoles anthroposophiques ⁶ une épidémie de rougeole s’est propagée en 2008 de la Suisse vers l’Autriche, puis vers l’Allemagne. Des mesures immédiates durent être mises en œuvre à l’échelon européen, à la veille du championnat européen de football 2008 à Berlin [7,8,9]. Tout récemment, des auteurs israéliens ont rapporté que seulement 65 % des enfants de parents ultra-orthodoxes de Jérusalem sont correctement vaccinés malgré de bonnes conditions d’accès aux vaccins. Ils insistent sur la nécessité d’améliorer l’éducation sanitaire et la confiance dans les autorités de santé [10].

Le rôle des médias et d’Internet

Il est de plus en plus évident que l’information scientifique sur les vaccins, comme pour beaucoup d’autres domaines médicaux, est concurrencée par les médias et surtout Internet. On trouve beaucoup plus de critiques alarmistes sur les sites et sur les blogs que de recommandations en faveur des vaccins. Les réseaux sociaux contribuent à disséminer les fausses informations : autisme et vaccin rougeole, crainte du Thiomersal, peur des adjuvants, etc. [11]. Les médias, journaux, radio, télévision, abordent le sujet des vaccins surtout à l’occasion de scandales ou de peurs diverses, au nom de l’information. Les débats télévisés sont très déséquilibrés entre anti-vaccins et pro-vaccins, semant le doute dans le public, au profit de l’émotion. Il en a été ainsi récemment en France pour la grippe pandémique, les adjuvants, l’aluminium ou le vaccin HPV. En septembre 2011, un débat s’est engagé aux États-Unis sur la vaccination des jeunes filles par le vaccin HPV, suite aux déclarations d’une députée qui accusait ce vaccin d’être responsable de réactions dangereuses et même d’avoir provoqué un retard mental chez une fille de 12 ans. La plupart des grand journaux américains se sont élevés contre une telle désinformation. La revue Nature fit remarquer la gravité de ces incitations au refus de la vaccination [12].

La perte de confiance dans les experts

Un autre aspect très inquiétant de nos sociétés modernes est la perte de confiance dans l’expertise. Ce phénomène est général et les vaccins n’y échappent pas. La validité des connaissances scientifiques est remise en question et surtout la bonne foi de l’expert est suspecte en raison des conflits d’intérêt avec l’industrie des vaccins. Cette question est primordiale, surtout dans les pays développés, car elle s’ajoute très lourdement aux autres causes de non-vaccination et de refus [13].

Les conséquences sur la couverture vaccinale

L’insuffisance de la couverture vaccinale est le résultat des refus de vaccination et elle conduit à la persistance des maladies et parfois à des épidémies. Elle fut la cause de la persistance de la coqueluche en Europe par arrêt de la vaccination, et de la réapparition de la diphtérie en 1990 en Russie. Depuis 2008, la rougeole sévit en Europe car certains pays, dont la France, après de longues années de stagnation de leur couverture vaccinale sont le siège de foyers épidémiques, avec des complications graves touchant les nourrissons mais aussi des adolescents et des adultes. La poliomyélite aurait pu être éliminée grâce à un vaccin très efficace. Malheureusement, les refus du vaccin dans certaines régions du monde, Nord du Nigeria, Pakistan, a permis la survenue d’épidémies ces dernières années, laissant à penser que le maintien de la vaccination est encore nécessaire pour très longtemps dans le monde entier [14].

Les solutions proposées peuvent être regroupées sous trois rubriques : l’information, la formation et les mesures de santé publique.

L’information du public et des vaccinateurs

Régénérer l’enseignement des sciences à l’école. Depuis plusieurs années, on constate un certain désintérêt de la population pour les disciplines scientifiques, ce qui a conduit à mettre en place de nombreuses initiatives pour attirer l’intérêt des élèves vers ces disciplines. Ce point semble essentiel pour comprendre les doutes de nos sociétés modernes sur la vaccination. Une formation claire à l’école sur la biologie et les sciences exactes permettrait au public de mieux appréhender les notions d’épidémiologie qui sous-tendent les justifications de la vaccination. Sans cela, le dialogue avec les parents et le public demeurera toujours difficile pour aborder les domaines du choix d’une vaccination systématique, de son coût ou de l’évaluation des effets adverses.

Savoir bien répondre aux questions sur les vaccins. Les arguments courants avancés par les parents refusant une vaccination (voir encadré) appellent des réponses scientifiques, compréhensibles et actualisées [16]. Un certain nombre mettent en balance la vaccination et des médecines alternatives.

La compréhension de la vaccination passe par trois points essentiels : sa justification vis-à-vis de l’infection prévenue, son activité immunologique et sa tolérance. Les refus ou les doutes portent sur l’un ou l’ensemble de ces trois points. L’infection est-elle si grave qu’une vaccination systématique est nécessaire ? Citons deux exemples d’arguments avancés par les détracteurs des vaccins : « La rougeole est bénigne » et « l’hépatite B est exceptionnelle en France ». Mais, pour le premier, les personnes ignorent les complications encéphalitiques, leur gravité et leur nombre. Pour le second, l’argument maintes fois avancé sans prendre en compte l’extension de cette maladie hautement contagieuse, ses formes insidieuses et surtout la circulation internationale actuelle du virus entre les zones de forte endémie et les pays de faible endémie.

La protection aussi est mise en doute, sur l’argument que des personnes vaccinées contractent la maladie. Si quelques rares personnes, apparemment bien vaccinées, ont eu la rougeole, on omet de dire que la quasi-totalité des cas de rougeole en Europe sont survenus chez des non-vaccinés ! Enfin, la sécurité vaccinale est contestée, sur l’argument que les effets adverses graves ne seraient pas pris en compte, argument central des débats et polémiques médiatiques sur les vaccins depuis 20 ans. Ces constatations montrent que l’information sur la vaccination est insuffisante. Beaucoup de parents sont mal informés et l’ignorent.

Le rôle du médecin est essentiel, en particulier en France où 90 % des vaccinations sont faites dans le secteur privé [17].

La communication avec les familles. Les vaccins sont des médicaments particuliers, administrés à titre préventif à des personnes a priori non malades et consentantes. Le geste vaccinal, le plus souvent par injection, est intrusif et redouté. Par conséquent, pour être accepté, il demande une explication patiente et convaincante, nécessitant du temps. Cet effort est plus important que pour un médicament curatif qui laisse entrevoir au malade un bénéfice proche. La notion de bénéfice individuel de la vaccination doit être associée à celle de bénéfice collectif pour parvenir à une couverture vaccinale élevée.

On peut cependant se demander si l’information actuelle dans les pays industrialisés convient pour assurer une couverture vaccinale suffisante, puisque celle-ci a tendance à stagner voire à diminuer pour certains vaccins. Des moyens complémentaires sont certainement utiles. Des auteurs anglo-saxons envisagent de mieux prendre en compte la psychologie, le comportement et les croyances des parents, pour déceler ceux qui seraient réfractaires à la vaccination [18,19]. Les rappels de rendez-vous de vaccination par téléphone ou par courriel sont suggérés d’après l’analyse de 553 articles sur l’insuffisance de couverture vaccinale [19]. Une information plus pertinente est nécessaire, mais avec un discours adapté et non moralisateur. Il faut régulièrement s’enquérir des arguments nouveaux et préférés des opposants aux vaccins, afin d’adapter les réponses attendues du public [20].

Les moyens matériels modernes d’éducation et d’information. En France, l’éducation pour la santé est dévolue à l’Institut national d’éducation et de prévention pour la santé ou INPES (ex CFES). Le public et les professionnels de santé peuvent trouver sur son site de nombreux documents sur la vaccination. Mais les campagnes mises en œuvre, la semaine européenne de vaccination ou la campagne sur la rougeole, restent peu visibles auprès des médecins et du public. En Grande-Bretagne, on a suggéré de compléter les documents écrits informatifs par une réunion de parents de deux heures, pour améliorer la confiance des parents dans la sécurité du vaccin triple rougeole-rubéole-oreillons, après la peur de l’autisme. Les parents ayant eu l’information en réunion vaccinaient davantage (93 %) que ceux n’ayant été informés que par un livret (73 %) [21].

Les sites Internet

Pour remédier aux fausses informations sur les vaccins, il est souhaitable que le public connaisse des sites ayant un label de fiabilité [22]. Même s’il est impossible d’empêcher la propagande anti-vaccinale, il est nécessaire de fournir aux parents et au public des sites dont la qualité scientifique soit contrôlée. Une récente publication américaine donne une liste de sites Internet à recommander aux parents hésitants ou se posant des questions [23].

Refonder la formation universitaire

Pour bien informer, il faut une formation de qualité des informateurs. Il faut former ceux qui informent sur les vaccins, les médecins mais aussi les autres professions de santé au contact des patients : infirmiers, sagefemmes, pharmaciens, qui devraient avoir un rôle de choix dans l’information sur les vaccins.

La refonte de l’enseignement de la vaccinologie dans le cursus des étudiants en médecine est nécessaire car les programmes actuels en France ne comportent que peu ou pas d’heures d’enseignement spécifique. Les politiques vaccinales ne sont pas expliquées, ni les effets adverses des vaccins. Les maladies infectieuses prévenues par les vaccins doivent être enseignées, même si elles sont devenues rares (diphtérie, poliomyélite, etc..). D’un point de vue éthique, le médecin doit connaître les maladies contre lesquelles il vaccine. Il peut ainsi répondre aux questions des patients sur la maladie et la raison de la vaccination, faute de quoi il perdra leur confiance. L’enseignement de l’épidémiologie est primordial pour la compréhension des enjeux vaccinaux en santé publique et pour que le médecin transmette un message compréhensible et fiable aux personnes qui le questionnent.

La formation médicale continue devrait proposer plus fréquemment le thème de la vaccination. Il est important que cet enseignement post-universitaire soit assuré par l’Université. L’industrie des vaccins, malgré sa compétence et sa volonté d’aider, ne peut pas être aujourd’hui le vecteur principal de l’enseignement des vaccins. Il faut assurer la transparence d’un enseignement scientifique dégagé de tout lien.

Santé publique et politique

Gratuité des vaccins : est-ce suffisant ?

La gratuité des vaccins établie dans beaucoup de pays est nécessaire, mais non suffisante. En France, si la gratuité est efficace pour la vaccination des nourrissons et des enfants, elle n’est pas suffisante, puisque la couverture stagne pour plusieurs vaccins. Certains freins d’ordre religieux ou philosophiques doivent aussi être pris en compte.

Un calendrier vaccinal complexe et peu commenté

On reproche souvent la différence des calendriers d’un pays à l’autre, 29 modes de vaccination diphtérique pour 72 pays, et l’absence d’uniformisation européenne. Les changements fréquents de stratégie ne sont pas bien compris et engendrent plutôt la défiance, même parmi les médecins. Pourtant, le calendrier vaccinal français est de plus en plus documenté et très informatif. La lecture n’en est pas toujours facile pour les non-spécialistes et des calendriers simplifiés sont souhaitables, comme sur le site du CDC américain. Les articles consacrés à ce calendrier et à la pratique vaccinale sont rares en France.

Obligation vaccinale ou recommandation ?

En France, seuls les vaccins Tétanos, Diphtérie et Poliomyélite sont obligatoires. Les autres vaccins sont recommandés. Cette dualité fait croire au public qu’un vaccin recommandé peut être facultatif, ce qui entrave la compréhension de la politique vaccinale. Ni l’obligation ni la recommandation vaccinale ne sont des solutions idéales face au refus de la vaccination. Le récent rapport sur la santé à l’Assemblée nationale fait part du souhait d’instaurer l’obligation vaccinale pour le vaccin rougeole, ce qui est probablement insuffisant pour gagner les quelques points manquants de couverture vaccinale [29]. Enfin, il est important de rappeler que si cette obligation a permis d’appliquer facilement la vaccination en France et de lutter naguère contre des fléaux, elle a longtemps empêché le corps médical d’apprendre à communiquer sur les vaccins.

Une meilleure approche des effets adverses

Le recueil des effets adverses post-vaccinaux pourrait être amélioré.
L’analyse des cas complexes par des médecins indépendants et une écoute plus attentive des familles pourrait améliorer le dialogue et apporter plus de confiance sur l’imputabilité. En quelque sorte, une humanisation de la pharmacovigilance améliorerait la communication sur des évènements graves attribués à une vaccination [20]. Une harmonisation européenne de la prise en charge des effets adverses graves reconnus est préconisé par plusieurs équipes assurant ainsi une meilleure transparence [29].

L’éducation sanitaire

Les notions d’hygiène ont cessé de concerner les familles et les éducateurs depuis 50 ans. Cette « instruction » sanitaire est tout récemment évoquée dans le rapport de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (MECSS) en février 2012 [30]. Il est souhaitable aussi de renforcer la médecine scolaire et la médecine du travail qui ont un rôle majeur dans la politique de prévention. La politique vaccinale bénéficierait de ces deux secteurs, école et travail, pour les enfants et pour la vaccination des adultes. l’Institut national de la prévention et de l’éducation pour la santé (INPES) pourrait voir sa place très étendue et centrale, pour coordonner les actions aujourd’hui dispersées.

Organisation de la vaccination et institutions politiques

Une meilleure cohérence entre les institutions est souhaitable en France. Le rapport de la MECSS note l’« absence de coordination de nombreux intervenants, insuffisance, voire absence de pilotage, grande incertitude sur le montant des financements consacrés à la prévention, manque d’évaluation de plans divers et peu cohérents entre eux, défaut de hiérarchisation des objectifs fixés dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique » [30].

La vaccination en France souffre de cette apparente dispersion des moyens et des acteurs : État, conseils généraux et des différents agences concernées par la politique vaccinale : Haute autorité de santé, Haut conseil de santé publique, AFSSAPS, INPES, Assurance maladie, Éducation nationale, Ministère de la santé et aussi les communes, les associations.

Conclusion

Les oppositions à la vaccination représentent un obstacle à la prévention des maladies infectieuses et leur développement est préoccupant dans tous les pays occidentaux. De la simple hésitation au refus complet, elles varient selon les régions. Toutes les enquêtes concluent sur le manque d’information des parents d’enfants non ou mal vaccinés. La formation sur la vaccination devrait être très améliorée en France. L’éducation sanitaire de la population doit être renforcée pour que le dialogue soit plus convaincant entre les vaccinateurs et les personnes. L’influence actuelle des médias et d’Internet justifie une réflexion internationale pour lutter contre la nuisance des informations non scientifiques et erronées. La meilleure organisation et le recentrage des structures responsables de la vaccination est souhaitable en France pour mieux informer le public et restaurer sa confiance.