Suite au scandale du Mediator des Laboratoires Servier, il s’est installé un climat d’anxiété et de suspicion qui pourrait se révéler très nuisible pour la santé publique. Comment évaluer la qualité d’un médicament ? Comment assurer l’indépendance et la compétence des acteurs chargés de leur contrôle, depuis les agences sanitaires jusqu’au médecin prescripteur ? Comment définir et garantir l’efficacité et l’intégrité de l’industrie pharmaceutique ? Alain de Weck, professeur émérite d’immunologie et allergologie aux Universités de Berne et Navarre, propose de contribuer au débat à travers ce dossier en sept points.

Comment peut-on garantir l’information et l’indépendance des médecins prescripteurs ?

Médicaments : à la recherche de l’expert indépendant - Partie 7/8

par Alain de Weck

L’information objective et la formation continue des médecins prescripteurs quant aux thérapeutiques médicamenteuse sont des éléments indispensables à la pratique d’une médecine de qualité1. L’effort personnel du médecin pour chercher son information, soit dans des revues médicales, soit de plus en plus sur Internet, se heurte à des impératifs de temps mais aussi de choix dans une offre de plus en plus abondante. Particulièrement pour les généralistes, le complément et le dialogue apporté par l’institution des visiteurs médicaux ont longtemps été appréciés par beaucoup. Ce n’est plus le cas. D’une part, la concurrence effrénée entre laboratoires a rendu cette institution par trop chronophage ; d’autre part, les cas trop flagrants d’informations tendancieuses ont éveillé la méfiance. Au vu du développement des moyens de communication, particulièrement sur Internet, l’institution du visiteur médical me paraît donc à terme comme condamnée.

Il n’en reste pas moins que le transfert d’informations entre firmes pharmaceutiques, médecins praticiens et patients, par quelques moyens que ce soit, reste génératrice de conflits d’intérêts. Pour lutter contre cette évolution, certains généralistes se sont groupés en associations (par exemple, Formindep), dont le but déclaré est de devenir réellement indépendants de l’industrie2. Des mouvements similaires se sont formés aux États-Unis (No Free Lunch)3. Cela part d’un bon sentiment et d’une intention louable, mais il est douteux, à mes yeux, que de tels groupements aux moyens très limités, et sans l’apport de spécialistes académiques, puissent générer et diffuser une information indépendante de qualité.

Sur le plan de l’information des médecins et des patients, les agences du médicament ou les organes de surveillance du ministère de la santé devraient jouer un rôle neutre beaucoup plus actif que ce n’est le cas actuellement. En plus des autorisations fondées sur efficacité et sécurité, les collèges d’experts devraient attribuer une note qualitative aux médicaments pour les indications prévues, note de qualité basée sur leur valeur thérapeutique dans le contexte médical du moment. Cela correspondrait un peu aux classements apportés par les agences de notation financières aux instruments bancaires et serait un développement de l’évaluation du SMR (Service Médical Rendu). De même, il devrait être produit, sous la supervision d’experts, des fiches d’information et de conseil neutres et indépendantes, à disposition libre sur Internet. La FDA fait des efforts dans ce sens4 et le Congrès américain discute d’un crédit de 400 millions de dollars pour mettre à disposition des médecins une information neutre sur les médicaments5.

Le problème de l’indépendance des revues scientifiques et médicales a également été soulevé par les critiques ces dernières années6789. D’où la création de revues comme Prescrire déclinant strictement tout financement industriel sous quelque forme que ce soit. L’intention est louable, mais n’est pas à elle seule une garantie d’indépendance. Et il est absolument abusif et inexact de considérer a priori tous les journaux scientifiques acceptant de la publicité (la grande majorité) et les scientifiques qui y publient leurs travaux comme suspects10. Parmi les formes de financement, certaines sont compatibles, de par mon expérience, avec une liberté rédactionnelle totale et une neutralité des contenus (par exemple, publicité d’image non liée à un produit, don de souscriptions), d’autres ne le sont pas (ingérences rédactionnelles, articles rémunérés). L’indépendance financière totale, comme dans le cas de Prescrire et autres revues similaires, ne garantit à elle seule ni la qualité scientifique ni l’absence de parti pris, comme je l’ai récemment constaté dans un cas concret où le jugement de Prescrire sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne tenait pas compte de tous les éléments du dossier11. Il serait donc parfaitement abusif de considérer comme un oracle une information, du seul fait qu’elle a été publiée dans une revue indépendante de toutes attaches commerciales.

Je tire la conviction qu’il est parfaitement possible d’établir une revue médicale totalement indépendante, même avec un financement partiel de l’industrie pharmaceutique, également d’une expérience personnelle. En 1988, dans le cadre de l’Association Internationale d’Allergologie et Immunologie Clinique, j’ai fondé et dirigé pendant sept ans Allergy and Clinical Immnology International12 qui est rapidement devenue la revue la plus largement distribuée aux allergologues praticiens dans le monde (plus de 20 000 souscriptions), avec également des éditions russe et japonaise. Cette aventure n’aurait toutefois pas été possible sans un cofinancement par diverses firmes, soit sous la forme d’encarts publicitaires, soit de souscriptions gratuites distribuées aux praticiens, particulièrement dans des pays émergents qui n’avaient pas les moyens de s’offrir la revue. Ces dernières représentaient en fait une aide au développement très appréciée. Mais jamais cette participation financière n’a eu le moindre effet sur le contenu rédactionnel, choisi avec soin, le plus souvent par invitation. Et jamais la moindre critique ou le moindre soupçon n’ont été élevés par d’autres quant à l’indépendance du journal. Comme pour le reste de la presse, l’indépendance d’un journal n’est pas principalement fonction de son financement, mais de la liberté d’action et de la vigilance de son rédacteur.

Ceci ne convaincra certainement pas les puristes pour lesquels le seul fait qu’une firme puisse s’impliquer dans un sujet médical quel qu’il soit, serait-il philosophique ou éthique, est obligatoirement suspect d’arrière-pensées coupables et de prévarication13. Pour ces puristes, le conflit d’intérêts n’est pas un état réalisé uniquement dans des conditions particulières définissables, mais est constitué dès qu’il existe un lien, présent ou passé, avec une institution à but économique ou politique. En fait, la seule manière d’éviter les conflits d’intérêts serait la retraite anticipée. Une telle conception éthique tient du sophisme et aboutit à l’absurde. Appliquée à la relation entre médecin et patient, elle devrait interdire toute forme de rémunération du médecin. Celui-ci est en effet coupable de marketing s’il soigne son image en étant attentionné vis-à-vis de son patient et le conflit d’intérêt pécuniaire avec lui est évident.

Un autre point soulevé à juste titre par les critiques est le rôle croissant joué par l’industrie pharmaceutique dans l’éducation et la formation post-graduée de la profession médicale. La participation financière de l’industrie à l’éducation médicale prend diverses formes :

  • subventionnement indirect par contributions globales forfaitaires à des associations professionnelles pour l’organisation de congrès, séminaires, cours de formation etc. ;
  • organisation directe de manifestations ou de sessions particulières en nom propre, avec participation de l’industrie au choix des orateurs ;
  • expositions industrielles ;
  • distribution de matériel éducatif directe ou indirecte, en collaboration avec des associations professionnelle ou les universités.

Il faut bien reconnaître que les contributions financières de l’industrie à la promotion et à l’information post-graduée sont devenues quasi incontournables ; elles ont été évaluées globalement à près de 19 milliards de dollars. Leur suppression ou leur interdiction pure et simple, limitant l’éducation post-graduée aux seules ressources des associations professionnelles aurait pour effet d’étrangler cette éducation, précisément au moment où l’évolution rapide de la médecine la rend le plus nécessaire.

Là encore, la solution n’est pas d’élever des murailles mais de distinguer clairement une transmission neutre de l’information et les activités de marketing. Dans le premier cas, la contribution de l’industrie doit être accordée sans la moindre interférence sur le contenu de l’information, le choix des orateurs, etc. Dans le deuxième cas, le rôle de l’industrie dans le choix et la qualité de l’information devraient être explicitement déclarés. On pourrait concevoir un système d’évaluation et de classification des manifestations, selon le degré de participation active de l’industrie au choix des programmes et à l’élaboration des documents. On ne peut, à mon avis, mettre sur le même plan éthique la publicité et la promotion se limitant au nom et à l’image d’une firme (« corporate image promotion ») et celles englobant ses produits.

1 Duhamel G, Grass E, Morelle A. Encadrement des programme d’accompagnement des patients associés à une traitement médicamenteux, financés par les entreprises pharmaceutiques. IGAS. Dec. 2007

2 Formindep. Pour formation et une information médicales indépendantes http://www.formindep.org/
Ordre des Médecins. Avantages procurés à des médecins par l’industrie pharmaceutique. 33.8.1998. http://www.ordomedic.be/fr/page-d-a...

3 Corporation for Non Promotion-based medicine. www.nofreelunch.org

4 FDA. Orange book : Approved drug prducts with theraputic équivalence évaluations, 2010, www.fda.gov

5 Senate, House members reintroduce bill to provide doctors with unbiased information about prescription drugs 1.4.2009. Independent Education and Drug Outreach Act. www.agieng.senate.gov

6 Pasca E. Pressse médicale de Gérard Kouchner : presse publicitaire du lavage pharmaceutique du cerveau des médecins. 6.10.2008. Pharmacritique. www.20minutes.fr

7 Ebisch R. Information management is designed to cure an industry’s chronic condition. http://web.archive.org/web/20071014...

8 Barnett A. Revealed : How drug firms « hoodwink » medical journals. The Observer. 12.2003. www.observerco.uk

9 Jureidini JN, McHenry LB. Conflicted medical journals and the failure of trust. Account Res. 2011 Jan ;18(1):45-54

10 Jorgensen PM. Authors are not criminals and editors should not be policemen. Epidemiol Psichiatr Soc. 2010 Jul-Sep ;19(3):193-

11 De Weck AL. Médicaments (2) : Quand médias et statistiques ne font ni bon ménage ni bonne médecine. 2011. Bull. Méd. Suisses (sous presse)

12 Allergy & Clinical Immunology International. Journal of the World Allergy Organization 1988 – 2007. http://verlag.hanshuber.com

13 Masquelier P. öa proximologie, l’espace éthique de AP-HP et la firme NOVARTIS.- Quand l’éthique médicale se laisse instrumentaliser pas le marketing pharmaceutique. Pratique. No 39, 31.1.2008. www.formindep.org

Mis en ligne le 26 mai 2011
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