Vrai et faux placebo

par Monique Bertaud - SPS n° 264, octobre 2004

Les tenants des pseudo-sciences savent parfois emprunter un discours et des méthodes apparemment scientifiques qui demandent beaucoup de vigilance pour être détectés. L’article adressé par une lectrice qui s’interroge et nous interroge sur le caractère scientifique de l’auriculothérapie nous paraît être l’archétype de ce genre d’imposture. Effet analgésique de l’acupuncture auriculaire sur la douleur cancéreuse. Un essai aveugle, randomisé, contrôlé. Telle est la traduction française du titre de cet article. En voici le résumé, sous la forme où il a été publié.

Analgesic Effect of Auricular Acupuncture for Cancer Pain :
A Randomised, Blinded, Controled Trial

By David Alimi, Carole Rubino, Evelyne Pichard-Léandry, Sabine Fermand_Brulé, Marie-Laure Dubreuik-Lemaire, and Catherine Hill

Propos : Au cours des 30 dernières années l’acupuncture auriculaire a été utilisée comme traitement complémentaire des douleurs du cancer quand les analgésiques ne suffisaient plus. Le propos de cette étude est d’apprécier l’efficacité de l’acupuncture auriculaire sur la diminution de la douleur des patients.

Patients et méthodes : Quatre-vingt-dix patients ont été répartis au hasard en trois groupes : un groupe a reçu deux applications d’acupuncture auriculaire aux points où avait été décelé un signal électrodermique, et deux groupes placebo reçurent l’acupuncture auriculaire, l’un sur des points sans activité électrodemique (points placebo) et l’autre avec des seeds auriculaires fixés aux points placebo. Les patients devaient souffrir et atteindre un score analgésique visuel (VAS) de 30 mm ou plus après avoir reçu un traitement analgésique adapté à l’intensité et au type de douleur pendant au moins un mois. L’efficacité du traitement a été appréciée par la diminution absolue de l’intensité de la douleur mesurée deux mois après la randomisation en utilisant le VAS.

Résultats : Le principal résultat fut l’estimation de la douleur après deux mois de traitement ainsi que l’estimation à un mois pour huit patients qui interrompirent le traitement après un mois. Pour trois patients aucune donnée ne put être obtenue car ils se sont retirés de l’étude au cours du premier mois. L’intensité de la douleur diminua de 36 % après deux mois dans le groupe traité par acupuncture ; il y eut peu de changement dans le groupe placebo (2 %). La différence entre les groupes était statistiquement différente (p < 0.0001)

Conclusion : La diminution observée de l’intensité de la douleur mesurée par VAS représente un bénéfice évident de l’acupuncture auriculaire pour ces malades cancéreux souffrant malgré un traitement analgésique convenable.

J. Clin Oncol 21 : 4120-4126. * 2003 by American Society of Clinical Oncology

Quand on apprend dans l’introduction que l’article émane de l’Unité de Traitement de la Douleur de l’Institut Gustave Roussy de Villejuif, une certaine hésitation à rejeter l’argument de prestige peut se comprendre. Mais cet obstacle franchi, on découvre que l’ambiguïté du titre se révèle dans l’article et mérite analyse.

Le mot qui fait mal

La douleur dont il est ici question, bien qu’intitulée douleur cancéreuse, n’a rien de spécifique. Il s’agit de douleurs qualifiées de névropathiques par les auteurs eux-mêmes qui font référence plus loin dans l’introduction aux céphalées idiopathiques, c’est-à-dire sans support organique. A partir du moment où l’absence de support organique est retenue, pourquoi employer l’expression « douleur cancéreuse » ? Et pas plutôt, douleur persistante après traitement d’un cancer, par exemple.

En médecine, certains mots sont chargés d’un tel surinvestissement fantasmatique qu’il convient de ne les prononcer qu’avec d’extrêmes précautions. Ainsi en a-t-il été de la tuberculose ou de l’infarctus du myocarde. Actuellement, et en dépit des résultats thérapeutiques, le mot cancer reste un mot fatidique que l’on évite de prononcer.

Si le cancer figure au hit-parade des peurs collectives parce que 2e cause de mortalité dans les pays développés, on a tendance à oublier que cela est dû à la conjonction de trois facteurs : la disparition de maladies plus meurtrières comme la peste ou la variole, l’allongement de l’espérance de vie qui en résulte et un meilleur diagnostic. Le cancer reste inscrit dans l’inconscient collectif comme « la longue et douloureuse maladie ». Bien que d’autres pathologies méconnues du public soient plus douloureuses que le cancer, la métaphore garde sa toute-puissance pathogène au-delà des guérisons dont le nombre va croissant. Un jeu complexe d’intrications psycho-affectives intervient dans l’évolution et l’expression de la douleur. Par des mécanismes encore mal connus, il se produit une sorte de glissement entre la douleur-symptôme et un état douloureux chronique devenu la douleur-maladie.

Que la méthode employée soit parvenue à soulager les patients n’est pas douteux et il convient de s’en réjouir.

La technique à la rescousse

Mais là n’est pas l’imposture. L’imposture réside dans la présentation prétendue objective du protocole, puisque constamment chiffrée et parsemée de tableaux, de figures (parmi lesquelles on ne nous épargne même pas une photo d’oreille) et de termes très techniques. C’est ainsi que l’on peut relever :

- Il s’agit de la 1ère étude randomisée : la randomisation est tout simplement l’introduction d’un facteur aléatoire. Ici, ce qui est aléatoire est la répartition des patients dans les trois groupes : acupuncture vraie, fausse acupuncture et pose de cupules, ces deux derniers groupes étant considérés placebo, ce qui implique dés le départ qu’il puisse y avoir des vrais et des faux points d’auriculothérapie.
- Le choix des points auriculaires était fait par recherche au voltmètre des différences de potentiel « spécifiques ». Spécifiques de quoi, on ne nous le dit pas.
- Cette technique serait validée par « les effets d’une stimulation tactile du pouce comparée à une stimulation acupuncture du site de l’oreille de ce même pouce en utilisant l’imagerie de la résonance magnétique fonctionnelle » (sic). Ce passage est assez obscur. Quand on sait que l’IRMf permet de repérer les variations de débit sanguin de zones cérébrales au cours de l’exécution d’une tâche consommatrice d’énergie et d’oxygène, on se demande comment la piqûre d’un point de l’oreille peut déclencher un phénomène cérébral repérable par cette technique. Mais les auteurs considèrent la chose comme acquise.
- Le niveau de douleur est chiffré sur échelle par le patient lui-même qui doit aussi tenir un registre quotidien de sa prise médicamenteuse. Que ces échelles soient des façons commodes de communication entre un patient qui éprouve des difficultés à exprimer sa douleur et le médecin qui essaie d’objectiver un phénomène totalement subjectif est une chose, mais publier que le résultat de l’expérience est la diminution de 36 % de l’intensité douloureuse, pas 35 ni 37 mais 36 %, ressort du canular.
- L’analyse statistique ne nous épargne aucun détail y compris l’allusion à la « covariance technique » qui veut seulement dire que l’on étudie un couple de facteurs en faisant la moyenne arithmétique du produit des écarts à la moyenne, ce qui n’infère en rien la justesse ou la valeur scientifique des chiffres pris en compte

Le flou des concepts

Ce côté très technique voisine étrangement avec des contre-vérités sans aucun fondement scientifique parsemant le texte :
- La comparaison entre "vraie" et "fausse" acupuncture. Le fondement de l’expérience sur une somatotopie de 150 aires du corps dans l’oreille.
- La différence de potentiel d’un « point vrai » proportionnelle à l’intensité des symptômes. MAIS, MAIS, MAIS, on apprend dans la discussion :
- Que le traitement d’acupuncture était adapté à chaque patient par un seul acupuncteur expérimenté comme le précisent les auteurs, dont l’objectivité résidait dans le temps égal passé avec chaque patient !!! Encore une prétendue mesure alors que ce qui importe est ce qui se passait pendant ce temps. Ce qui contredit également l’affirmation de la page précédente selon laquelle les soignants ignoraient le traitement reçu.
- Si le traitement est particulier à chaque patient, on ne voit pas bien l’intérêt de la randomisation.
- Cette étude repose sur un acupuncteur expérimenté : pourquoi donc un acupuncteur expérimenté est-il nécessaire puisque les « points vrais » peuvent être détectés par un voltmètre que n’importe qui peut utiliser, et que les implants sont calibrés ?
- Toutes les mesures électriques et les traitements auriculaires furent accomplis par un médecin enseignant l’acupuncture. Sans commentaire.
- A aucun moment, les auteurs ne parlent d’essai en double aveugle, et ils ont même l’honnêteté de le dire clairement : « l’acupuncteur n’était pas aveugle au traitement » contrairement à ce qui est dit dans le titre même et qui invalide tout ce travail qui n’a pour seul intérêt que de montrer une fois de plus l’impact de l’effet placebo résultant de la conviction du médecin sur la dimension psychologique des pathologies. C’est pour contourner l’effet placebo que les essais thérapeutiques sérieux se font en double aveugle, c’est-à-dire que ni le patient, ni le médecin ne savent la composition de ce qui est administré.

Le rituel rationalisé et le jargon pseudo-scientifique utilisé traduisent les tendances de la pensée magique sur laquelle reposent les pseudo-médecines.

Il est regrettable que par un procédé pervers les auteurs tentent de faire croire le lecteur de bonne foi en la valeur scientifique des bases de l’auriculothérapie : à savoir la projection du corps dans l’oreille, comme les théories de l’iridologie le projettent dans l’iris et celles de la réflexothérapie à la plante du pied. Tout est dans tout et inversement.

Physiologie de la douleur

L’anatomie des voies de conduction de la sensibilité douloureuse est bien connue. Leurs multiples connexions convergentes et les relais étagés d’intégration permettent de comprendre le cortège des signes d’accompagnement de la douleur : le retrait moteur, les signes végétatifs comme l’accélération du pouls, la dilatation pupillaire et les sueurs, et le retentissement affectif.

L’intensité de la douleur n’a aucun lien avec la gravité de la pathologie en cause, mais avec la richesse d’innervation du territoire concerné : une rage de dent est plus douloureuse qu’un accident vasculaire cérébral1.

Il convient de rappeler que la douleur constitue un dispositif physiologique d’alerte et de sauvegarde. Comme toutes les émotions, elle est liée à l’état de l’organisme et participe à la survie. En cas de perte de la sensation douloureuse, la disparition de ce système d’alarme peut avoir des conséquences graves. L’interruption pathologique des voies de conduction de la sensibilité douloureuse entraîne de multiples traumatismes. On connaît également un tableau rare d’insensibilité à la douleur d’origine génétique dont les conséquences multitraumatiques entravent considérablement la vie des malades qui en sont atteints.

La douleur cutanée déclenche une réaction défensive d’évitement et une parade salutaire qui concourt à la protection.

La douleur viscérale traduit des lésions tissulaires et des modifications du milieu intérieur dont les conséquences métaboliques en chaîne activent les voies de conduction végétative. Ce signe d’alarme entraîne dans l’espèce humaine une réaction de défense spécifique, non plus corporelle mais sociale, qui est d’aller consulter un médecin car l’essentiel est de trouver la cause de la douleur pour la traiter.

La technique est froide, pas la science

En l’occurrence, les patients qui font l’objet de l’étude ont été pris en charge par des équipes médicales de haut niveau pour le traitement curatif d’un cancer. C’est parce qu’ils les ont guéris que les médecins ont été amenés à prendre en charge la douleur résiduelle des patients. C’est dans le cadre d’un suivi scientifique constant que les essais d’auriculothérapie comme traitement complémentaire de douleurs chroniques ont été menés. Il convient d’insister sur le fait que la cible de cette méthode était la douleur, et non pas le cancer.

Ces essais ont été conduits par un médecin acupuncteur convaincu : les travaux rapportés dans cet article démontrent une fois de plus que l’efficacité d’un traitement est liée à la perception qu’en a le malade et à la confiance que le médecin accorde à ce traitement : c’est la définition même de l’effet placebo. Ce terme n’a rien de péjoratif, et un traitement bien conduit doit chercher à associer au maximum l’action pharmacologique à l’effet placebo. Cet effet est étroitement lié à la relation médecin-malade. C’est la rupture de ce lien entre le corps et l’esprit par la technicisation de l’exercice médical qu’exprime le désarroi des patients qui se tournent alors vers les pratiques magiques sans les garanties de la médecine scientifique. Car ce n’est pas la science qui fait rejeter la dimension psycho-affective des maladies, c’est l’insuffisance de science.

On pourrait rapprocher cet article de l’expérience réalisée sur 100 étudiants en pharmacie volontaires pour tester l’effet stimulant des capacités intellectuelles d’un nouveau produit, comparé à un placebo2. Parmi les 50 ayant reçu le « produit », 30 % se sont déclarés remarquablement améliorés... par le sucre en poudre contenu dans les gélules. Ils venaient de participer à l’étude comparative entre « vrai » et « faux » placebo, comme la comparaison entre « vrais » et « faux » points d’acupuncture dans l’article dont nous venons de parler.

Si les auteurs ont voulu montrer l’efficacité d’un placebo sur la douleur, c’est réussi. S’ils ont voulu convaincre que l’auriculothérapie n’est pas un placebo, c’est raté. Mais la question de fond reste celle de la caution apportée par un établissement public de prestige à des pratiques fondées sur des a priori conceptuels dénués de fondement scientifique.

1 Contrairement à une croyance répandue, le tissu cérébral est insensible.

2 La magie et la raison. Simon Schraub. Calmann-lévy 1987.

Mis en ligne le 14 juin 2005
15546 visites

Explorer par thème


Valid HTML 4.01 Transitional CSS Valide !