Une révolution thérapeutique au coût exorbitant !

Une véritable révolution est actuellement en cours dans les différents secteurs de l’oncologie : il s’agit de l’arrivée de nouveaux traitements qui rétablissent la réponse immunitaire du patient vis-à-vis de sa tumeur, et aboutissent à des résultats spectaculaires, probablement généralisables à une grande variété de cancers.

Il s’agit bien de rétablir une réponse : les cellules tumorales sont profondément modifiées par de nombreuses mutations (c’est ce qui leur permet de se multiplier sans contrôle) et devraient donc, de ce fait, être reconnues comme étrangères par le système de défense immunitaire de l’organisme, puis éliminées. En réalité, les tumeurs échappent généralement à ce contrôle, et les espoirs fondés depuis deux ou trois décennies sur différents traitements de nature immunologique (les « vaccins contre le cancer » par exemple) n’ont pas donné de résultats très probants. Ce n’est que tout récemment que l’on a compris dans le détail comment les cellules tumorales inhibent la réponse immunitaire du patient, et identifié les protéines inhibitrices responsables de ce « masquage ». Du coup, l’on a pu préparer des anticorps dirigés contre ces protéines, qui contrarient leur action et donc rétablissent la réaction de l’organisme contre la tumeur (en somme, ils inhibent l’inhibition).

Les plus connus à l’heure actuelle sont l’ipilimumab, dirigé contre la protéine CTLA-4, le nivolumab et le pembrolizumab ¹, tous deux dirigés contre la protéine PD-1. Les essais cliniques, dont les résultats font actuellement la « une » des revues scientifiques, sont tout à fait spectaculaires. Alors que la plupart des thérapies, y compris les traitements ciblés sur les anomalies détectées par séquençage de l’ADN de la tumeur, ne donnent que des résultats transitoires avant l’apparition d’une résistance au traitement, ces nouvelles molécules aboutissent parfois à la disparition complète de la tumeur et prolongent de manière très significative la survie des patients – au point que l’on peut dans certains cas évoquer une guérison pour des cancers qui étaient précédemment incurables.

Beaucoup des premiers résultats ont été obtenus pour des mélanomes arrivés au stade des métastases et donc de très mauvais pronostic, pour lesquels des survies de plusieurs années (et qui se prolongent encore) ont été observées. Actuellement, ces traitements sont aussi testés sur d’autres types de cancer, et semblent donner là aussi d’excellents résultats. Bien entendu, ils ne sont pas efficaces dans tous les cas de figure ; il s’agit néanmoins d’une révolution thérapeutique majeure qui va à coup sûr faire l’objet de l’un des prochains prix Nobel de médecine…

L’industrie pharmaceutique est très active dans ce secteur, et les grandes firmes se battent pour racheter à prix d’or les petites start-up qui ont mis au point une molécule intéressante, ou pour obtenir l’exclusivité de leurs produits : ces transactions mettent en jeu des centaines de millions, parfois jusqu’à un milliard d’euros comme pour le contrat récent entre l’entreprise britannique AstraZeneca et la start-up française Innate Pharma [1]. Et les quelques produits déjà commercialisés sont extrêmement onéreux, de 100 000 à 300 000 euros par traitement. Pour l’industrie, c’est donc un marché très prometteur, évalué à plusieurs dizaines de milliards d’euros par année ; mais cela va poser de redoutables problèmes aux institutions et aux systèmes de santé. Tant qu’il ne s’agissait que d’un cancer relativement rare comme le mélanome métastatique, on pouvait espérer couvrir un tel coût ; mais si l’on traite le cancer du poumon, bien plus fréquent, l’équation devient impossible – d’autant qu’il semble bien plus efficace de combiner deux immunothérapies, ce qui double le coût. Bizarrement, cette question est encore peu discutée, et personne ne semble s’interroger vraiment sur la justification des prix pratiqués par l’industrie. Pourtant, il est connu que le coût de fabrication de ces produits ne représente que quelques pour cent du prix de vente ; la différence est censée couvrir les frais de recherche et de développement. Ceux-ci sont certes importants, mais la pharmacie reste une activité très rentable. Si l’on regarde les résultats financiers de la française Sanofi[2], le bénéfice en 2014 (« résultat opérationnel ») s’élève à 18 % d’un chiffre d’affaires de près de 34 milliards d’euros (à titre de comparaison, le constructeur Peugeot se contente, lui, de 2 %). Et les dépenses de recherche et développement, certes notables (4,8 milliards) ne représentent que la moitié des dépenses commerciales (9,1 milliards)…

Sous peine d’implosion d’un système de santé déjà bien mal en point, il va donc falloir négocier très durement les prix de ces nouveaux médicaments. Le fait qu’ils vont vraisemblablement être très largement utilisés devrait faciliter l’obtention d’un tarif plus raisonnable : il faudra pour cela une volonté politique forte, mais elle est indispensable pour éviter le rationnement de traitements efficaces ou, pire, un accès réservé aux seuls patients capables de payer un important surcoût…