La Vague - L’épidémie vue du terrain

Cette note de lecture est suivie d’un extrait de l’ouvrage, avec l’aimable autorisation de l’auteur et de l’éditeur.

Renaud Piarroux est épidémiologiste et chef de service à l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière. C’est un spécialiste des épidémies de choléra dans les pays en voie de développement (il est l’auteur de Choléra. Haïti 2010-2018, histoire d’un désastre dont nous avions rendu compte dans Science et pseudo-sciences n° 328, avril 2019). Dans un récit passionnant où s’entremêlent l’expérience de terrain d’un acteur hospitalier et l’action d’un expert auprès de l’AP-HP (Assistance publique – Hôpitaux de Paris), Renaud Piarroux nous raconte une partie de l’histoire de la lutte contre l’épidémie de Covid-19. Il met en particulier l’accent sur une facette peu connue : celle des dispositifs d’accompagnement des patients diagnostiqués positifs et des cas contacts.

L’ouvrage commence par une description poignante de la « déferlante » qui s’est abattue sur les hôpitaux en mars-avril 2020. Certes, les médias ont déjà largement rendu compte de cet épisode, mais les récits du terrain sont toujours riches d’enseignements. L’auteur rappelle qu’assez rapidement, les simulations annoncent l’ampleur de la vague qui a failli emporter le système de soin. Il rapporte ainsi ses échanges avec Martin Hirsch, directeur général de l’AP-HP, où celui-ci lui confie : « C’est la première fois de ma vie que je vois que tous les épidémiologistes sont d’accord. » La catastrophe a été évitée, celle où « les mouvements de panique […] accompagnent si souvent les flambées épidémiques », et ce, grâce « [au] confinement, [à] la réorganisation de la médecine de ville avec le développement de la télémédecine, et l’impressionnante métamorphose des hôpitaux ». L’auteur décrit les hésitations de l’exécutif et le temps mis par les « leaders politiques [pris dans la compétition électorale des municipales de mars 2020] à prendre la mesure de la situation ». À l’inverse, si « comme tout médecin hospitalier, [il a] l’habitude de pester contre la lenteur de l’administration […] et les obstacles parfois kafkaïens », il reconnaît le « véritable exploit » réalisé par les cadres administratifs et la direction de l’hôpital.

Mais le cœur du récit, ce qui en fait son originalité, ce sont les réflexions sur les dispositifs d’accompagnement à domicile des patients diagnostiqués et les actions réalisées en la matière. Un chapitre revient au préalable sur l’épidémie de choléra qui s’est déclarée en 2010 en Haïti et le « désastre sanitaire et politique […] doublé d’un naufrage scientifique ». Renaud Piarroux, acteur de terrain de premier plan en Haïti, a contribué à faire que la maladie soit éradiquée en 2019. Il rappelle les principales mesures qui ont conduit à cette disparition : la mise en place d’une stratégie de lutte fondée sur « des équipes mobiles […] chargées d’interrompre les chaînes de transmission autour des patients » et s’appuyant sur une implication forte des acteurs locaux, entraînant une grande adhésion de la population. Transposer un tel dispositif à un pays développé comme la France et pour une maladie comme la Covid-19 ferait-il sens ? Dès le début avril 2020, Renaud Piarroux convainc Martin Hirsch de mettre en place le dispositif Covisan. Il s’agit d’anticiper la période de déconfinement quand, « sans vaccin ni traitement prophylactique, rien ne s’opposera à une reprise de l’épidémie ». L’objectif est « d’aider efficacement les sujets contagieux à limiter la propagation du virus » au travers d’un accompagnement personnalisé et de visites à domicile. Le « maître-mot est la confiance », il est particulièrement pertinent « dans le climat de défiance envers toute forme d’autorité que la pandémie n’a pas dissipée ». Il s’agit d’examiner au cas par cas, donner des conseils personnalisés et décider avec les personnes concernées ce qu’elles acceptent de mettre en place.

Ainsi Covisan voit-il le jour sous l’égide de l’AP-HP. Des équipes sont constituées et, après une courte formation, sont déployées sur le terrain à Paris. Renaud Piarroux relate également son expérience en Guyane durant l’été 2020 et souligne l’importance d’adapter au cas par cas la mise en œuvre en fonction du contexte local. L’empathie et l’écoute, au centre de l’approche, visent à obtenir l’adhésion volontaire des personnes prises en charge. Et de fait, un accueil très positif est rencontré. Mais, au grand regret de Renaud Piarroux, le dispositif se verra progressivement marginalisé au profit d’une approche nettement plus administrative pilotée par l’Assurance maladie, et essentiellement fondée sur un suivi à distance et des plateformes téléphoniques.

Avec la seconde vague en cours à l’heure où ces lignes sont écrites, et la perspective d’une succession de périodes de confinement et de déconfinement, les propos de l’auteur n’en sont que plus utiles.

Le livre est une succession de petits chapitres où une autre histoire vient s’entremêler. Elle concerne les affirmations du Pr Raoult et leurs conséquences. Renaud Piarroux revient ainsi sur les différentes déclarations péremptoires de Didier Raoult et sur la faiblesse des études qu’il a produites afin de promouvoir un traitement à base d’hydroxychloroquine, ainsi que sur la manipulation de chiffres « pour leur faire dire ce que l’on veut ». Après une analyse détaillée de la controverse, il rappelle que « l’hydroxychloroquine et l’azithromycine ne sont certes pas les poisons mortels présentés dans l’étude frauduleuse publiée [dans The Lancet] par Surgisphere, mais leur efficacité n’a pas été démontrée » ajoutant que dans « l’étude Recovery, le moindre pourcentage de patients sortis vivants de l’hôpital dans un délai de 28 jours suggère même un effet délétère, ces deux médicaments n’étant pas dénués d’effets secondaires ».

Renaud Piarroux a été un collègue de Didier Raoult à l’hôpital de Marseille (en tant que responsable de l’équipe de parasitologie, quand Didier Raoult s’occupait de bactériologie à côté d’une troisième équipe en charge de la virologie). Il propose une clé de lecture pour comprendre les annonces précipitées sur l’efficacité alléguée de l’hydroxychloroquine et évoque un bluff, un « coup de poker » : « Didier Raoult n’a pas grand-chose dans les mains, mais il fait croire qu’il tient un carré d’as. » Et comme le personnage est « plutôt convaincant » et « doué en la matière », il emporte une partie de l’adhésion médiatique et populaire. Ainsi, « grâce à sa stratégie de communication, le monde entier sait qu’il est le premier à avoir proposé d’associer hydroxychloroquine et azithromycine dans le traitement de la Covid-19 ». Si le traitement s’était avéré efficace, il aurait été ainsi celui qui aurait révélé au monde le traitement miracle. Il a joué et il a perdu, mais n’a pas su ensuite le reconnaître.

On lira donc avec un grand intérêt cet ouvrage qui sait habilement présenter des réflexions générales sur la période que nous traversons, alimentées par une expérience de terrain et une référence bien affirmée à la rigueur scientifique.

Des « équipes mobiles » aux « brigades »

Quels sont les prérequis minimaux pour sortir du confinement ? J’ai eu l’occasion d’aborder ce point crucial dans une note écrite le 19 avril pour la direction de l’AP-HP. Le problème est de détecter les malades, mais aussi les porteurs sains, puisqu’il est établi que ces derniers contribuent à la propagation du virus. Je ne vais pas ici reprendre l’ensemble de l’argumentation, largement exposée dans les chapitres précédents. Je reprends juste la fin du document, dans laquelle j’explique l’approche mise en œuvre dans le cadre du dispositif Covisan, que je propose de déployer à plus grande échelle, au moins pour couvrir les zones urbaines les plus densément peuplées qui, à mon sens, présentent un sur-risque de reprise épidémique.

« Les équipes mobiles que nous mettons en place à l’AP-HP sont là pour établir un plan de confinement avec les familles qui souhaitent bénéficier de leur aide. Elles doivent aussi être en mesure d’effectuer des prélèvements pour détecter la présence de cas secondaires au sein du foyer qu’elles visitent. De ce fait, elles sont composées au minimum d’un binôme associant une personne possédant une compétence dans le domaine social et une autre dans celui des soins (infirmier, médecin, pharmacien biologiste, interne, externe...). Il ne s’agit pas de la seule modalité de réponse, des visites pouvant aussi être organisées par des travailleurs sociaux, des organisations humanitaires ou des infirmières à domicile par exemple. L’activation de la réponse n’est pas non plus uniquement centrée sur l’hôpital. Les médecins de ville, le Samu, les services des mairies et de l’État sont partie prenante, enclenchant une réponse, l’accompagnant ou assurant des services supports pour la rendre effective (aide pour faire les courses, mise à disposition de solutions d’hébergement pour permettre un confinement individuel lorsque cela s’avère nécessaire et qu’il est accepté par le patient).

« Ces équipes mobiles font le lien entre le système de soins et le cadre de vie du patient. Elles sont, de ce fait, une source inestimable de renseignements sur le contexte de la transmission du virus dans la communauté. Leur contribution à la compréhension des conditions de propagation du virus sera d’autant plus importante qu’elles auront obtenu l’adhésion du patient. L’équipe mobile doit ainsi s’inscrire dans la relation thérapeutique, il ne s’agit de rien d’autre que d’aider le patient à protéger ses proches, un objectif que le patient peut volontiers comprendre. Cette relation de confiance doit pouvoir s’opérer y compris pour des patients en situation irrégulière, ou pour d’autres, amenés, par nécessité, à enfreindre les règles du confinement. Il s’agit d’expliquer, de faciliter, d’aider, de convaincre, jamais de contraindre. Sinon, bon nombre de patients nous échapperont. »

Dans un premier temps, il semble que l’idée des équipes mobiles fasse son chemin. Dans un avis rendu le 20 avril, le Conseil scientifique fait de ces équipes mobiles un prérequis pour le déconfinement [et mentionne] « des plates-formes téléphoniques complétées par des équipes mobiles pour la prise en charge des cas diagnostiqués et de leurs contacts » […].

Le Premier ministre lui-même, dans son discours du mardi 28 avril devant les députés, semble aller dans ce sens, avec cependant une évolution sémantique notable. « Dans chaque département, nous constituerons des brigades chargées de remonter la liste des cas contacts, de les appeler, de les inviter à se faire tester en leur indiquant à quel endroit ils doivent se rendre, puis à vérifier que ces tests ont bien eu lieu et que leurs résultats donnent bien lieu à l’application correcte de la doctrine nationale » explique-t-il. Les « équipes mobiles » sont devenues « brigades ».

Je trouve cela regrettable, car la connotation est différente. Plus officielle, administrative. Plus guerrière aussi. Nonobstant ce point, le discours d’Edouard Philippe semble valider la démarche mise en œuvre en Île-de-France […].

A posteriori, maintenant que je sais ce qui a réellement été mis en place, je m’aperçois qu’il aurait fallu avoir une tout autre lecture du discours du Premier ministre, dans laquelle l’idée même d’équipe mobile était en fait rejetée. Car le mot « brigade », non assorti de l’adjectif « mobile », peut s’interpréter comme des intervenants se cantonnant à téléphoner aux patients pour tracer leurs contacts, obtenir leurs numéros de téléphone et les appeler à leur tour. L’idée d’aller vers eux, de les aider, de les accompagner, a bel et bien disparu.

Du reste, dès le 30 avril, Libération nous donne un aperçu de ce qui se prépare : « À compter du 11 mai, il sera demandé à chaque médecin généraliste ayant pris en charge un malade du Covid-19 de recenser, avec le patient, l’ensemble des personnes avec qui il a été en contact et d’évaluer avec lui, selon des recommandations précises établies par les autorités sanitaires, si la nature du contact est telle que l’on peut considérer que la personne contact est susceptible d’avoir contracté le virus [...]. Dans ce cas, le médecin généraliste saisira, dans un système d’information dédié et créé à cette occasion par l’Assurance maladie et accessible dans [la plate-forme] Amelipro, le nom et les coordonnées – quand il le peut – des personnes concernées. »

Libération livre quelques-unes des clés qui permettent de comprendre l’origine de ce choix. Manifestement, certains représentants de la médecine de ville ont vu d’un mauvais œil l’émergence de Covisan. Certes, les médecins généralistes sont partie prenante du dispositif que nous tentons de développer, mais la collaboration étroite avec l’hôpital et l’intervention d’équipes de volontaires pour les visites à domicile n’est pas du goût de tous : pour certains, hors de l’hôpital, c’est à la médecine de ville et à elle seule de s’occuper des patients. Le dispositif que prépare l’Assurance maladie a l’avantage de les placer au centre du dispositif. Le docteur Bensoussan, porte-parole du Collège de la médecine générale, s’en réjouit : « Les généralistes auront les moyens de gérer la grande majorité de ces enquêtes de traçage de contact et de suivi des patients. [...] Nous sommes 52 000 en France, alors que les modèles épidémiologiques prévoient, à partir du 11 mai, 1 000 à 3 000 nouveaux cas par jour. Cela m’étonnerait qu’on ait besoin de personnel non médical dans ces brigades. »

Je l’avoue, j’ignore tout de l’organisation de la médecine libérale en France et de la manière dont les praticiens sont représentés dans les négociations avec les pouvoirs publics et la Caisse nationale de l’Assurance maladie. Je ne connais pas le docteur Bensoussan. Il est probablement ici dans son rôle de représentant de la profession, ce que je respecte. Je ne pense pas pour autant qu’il soit un spécialiste des méthodes de lutte contre les épidémies. Mais sa voix a compté plus que la mienne, et je comprends bien maintenant pourquoi mes propositions naïves d’aider le patient, de l’accompagner dans l’épreuve qu’il traverse, de gagner sa confiance pour, avec lui, casser les chaînes de transmission, ont volé en éclat lorsqu’il s’est agi d’élaborer une stratégie de sortie de confinement.

En cette fin du mois d’avril, la situation de l’épidémie s’améliore et la priorité n’est plus de trouver la meilleure approche pour contenir la propagation du coronavirus. Les prérogatives des uns et des autres et les discussions de couloir entre l’administration et les représentants des corporations sont revenues au premier plan.