L’électroconvulsivothérapie

par Jean-Jacques Aulas - SPS n° 248, septembre 2001

S’il est un traitement des troubles mentaux graves qui suscite toujours méfiance et effroi, c’est bien l’électrochoc. Parangon de la barbarie thérapeutique pour certains, traitement désuet à reléguer aux oubliettes de l’histoire pour d’autres, la sismothérapie (traitement de choc), alias électroconvulsivothérapie (ECT), ex électrochoc, continue de stigmatiser l’imaginaire collectif tout en étant, ce qui n’est pas un mince paradoxe, le traitement le mieux évalué et le mieux codifié de la panoplie psychiatrique.

Notre propos n’est pas, ici, de nous intéresser aux différents facteurs psycho-socio-culturels qui peuvent rendre compte de l’image très largement négative de l’ECT. Le film de Milos Forman Vol au-dessus d’un nid de coucous est le parfait exemple de ce que n’est plus, et n’aurait jamais dû être, l’ECT : l’utilisation hautement perverse par le pouvoir médical d’une méthode particulièrement efficace et à haute valeur symbolique à des fins punitives !

Malgré un dossier scientifique de haute tenue et particulièrement copieux, les résistances pour une information honnête et rigoureuse sur l’ECT n’en sont pas moins évidentes dans certains milieux journalistiques. Ainsi, et à titre d’exemple, une journaliste de Que Choisir, venue m’interviewer sur le délicat problème de l’extension du concept de dépression en médecine générale et de la difficulté de l’évaluation rigoureuse des antidépresseurs, n’a pas osé (ou voulu), au dernier moment, passer l’encadré prévu sur l’intérêt de la sismothérapie dans les formes gravissimes de troubles dépressifs ! De même, un journaliste de FR 3 dans un dossier consacré à ce traitement voulait donner la parole aux opposants, ce que, bien évidemment, j’ai fermement refusé. Donnerait-il la parole à ceux qui sont convaincus que la terre est creuse et remplie de crème fouettée dans une émission sur le volcanisme ?

Plus récemment, Le Quotidien du médecin, tabloïd dont la dépendance financière vis à vis de l’industrie pharmaceutique est loin d’être un gage de rigueur scientifique, titrait dans son numéro du 20 mars 2001 « La deuxième mort de l’électrochoc » et continuait en caractères gras : « Une étude destinée à montrer les avantages de l’électrochoc dans le traitement de la dépression sévère a produit le résultat inverse de celui que souhaitaient les chercheurs. Elle indique un taux de rechutes de 84 %, et ouvre aux États-Unis une nouvelle polémique sur l’abandon ou non de l’électrochoc » (1). Le journal rendait ensuite compte, de façon partielle et manifestement défavorable à l’ECT, d’un remarquable essai paru une semaine avant dans le JAMA. Ce qui montre, à l’évidence, que la désinformation n’est pas l’apanage des revues de vulgarisation destinées au grand public... Une prétendue revue de formation médicale peut également s’y complaire !

Un peu d’histoire...

Comme bien souvent en médecine, la découverte de cette thérapeutique est due à une erreur d’observation et d’interprétation. Au début des années 30, un psychiatre hongrois, Ladislas Joseph von Méduna (1896-1964), était convaincu de l’existence d’un antagonisme clinique entre schizophrénie et épilepsie. Ainsi pensait-il avoir observé qu’un épileptique ne pouvait être schizophrène, et inversement (2).

De là à considérer que rendre artificiellement épileptique un schizophrène devait forcément améliorer ses troubles psychotiques, il n’y avait qu’un pas que von Méduna franchit sans aucun état d’âme ! Pour induire de telles crises d’épilepsies chez ses schizophrènes, von Méduna leur injecta, en 1934, d’abord du camphre puis, à partir de 1935, un de ses dérivés : le métrazol (aux USA) ou cardiazol (en Europe). Le choc au cardiazol était né, premier traitement de choc de notre spécialité.

Cette méthode fut adoptée par la plupart des psychiatres du monde entier, malgré ses inconvénients : méthode particulièrement anxiogène, crises convulsives difficilement contrôlables, parfois mortelles. Si de nombreux thérapeutes reconnaissaient le caractère barbare de cette technique, il n’en poursuivaient pas moins son utilisation devant les apparents bons résultats qu’ils pensaient obtenir.

Un neuropsychiatre italien, Ugo Cerletti (1877-1963), qui travaillait sur des modèles expérimentaux d’épilepsie animale et qui étudiait les lésions anatomo-pathologiques produites par ces crises, utilisait le courant électrique pour les produire... Malheureusement, bon nombre d’animaux ainsi électrocutés, mouraient. Un jour, il apprit incidemment qu’aux abattoirs de Rome, on tuait les porcs par un tel procédé, ce qui confirma à ses yeux le danger de sa méthode. Il alla néanmoins visiter les abattoirs et s’aperçut que les bouchers, avant d’égorger les porcs, les rendaient inconscients par le passage trans-cérébral d’un courant électrique, ce qui avait certes, pour dessein principal, de les plonger dans le coma, mais qui accessoirement les faisait convulser. A l’évidence, le courant électrique n’était aucunement responsable de la mort des cochons mais les rendait simplement inconscients après les avoir fait convulser.

Cette observation inopinée l’intéressa au plus haut point et il s’aperçut rapidement que le passage trans-cérébral d’un courant électrique provoquait chez les animaux des crises convulsives généralisées non mortelles. Après ce « traitement », tous les animaux récupéraient totalement.

Restait à remplacer chez l’homme le cardiaziol par l’électricité... Un ingénieur électricien, l’italien Lucio Bini (1908-1964), construisit pour Cerletti un appareil qui permettait de doser la quantité d’électricité délivrée... Et ce fut avec une angoisse fort compréhensible que Cerletti réalisa le 15 avril 1938 le premier électrochoc chez l’un de ses patients schizophrènes. Les résultats furent inespérés et le choc électrique remplaça rapidement le choc au cardiazol. Rapidement aussi, les psychiatres se rendirent compte que les meilleurs résultats étaient obtenus par cette technique, non dans la schizophrénie, mais dans les formes gravissimes de dépression, qu’on appelait à cette époque mélancolie délirante. L’apparition, pour la première fois dans l’histoire de la psychiatrie, d’un traitement enfin efficace, le fit essayer dans tous les troubles mentaux, ce qui, rétrospectivement, paraît bien compréhensible !

La technique d’administration de l’ECT s’améliora grandement dans le sens d’un plus grand confort du patient et d’un moindre risque : utilisation de l’anesthésie générale pour supprimer l’anxiété anticipatoire liée au traitement, utilisation de la curarisation (voir encadré) pour réduire les complications mécaniques liées aux convulsions : luxations et fractures ; l’anesthésie supprimant également le sensation particulièrement anxiogène d’un « esprit vivant dans un corps paralysé, flasque et mort » due au curare.

La Curarisation

C’est un médecin américain, Abram Elting Bennet, qui introduisit, à la fin des années 1930, l’emploi du curare pour prévenir les complications mécaniques (fractures et luxations) des traitements de choc1.

Le curare, poison de la jonction neuromusculaire comme l’a montré Claude Bernard dès 1844, est responsable d’une paralysie flasque des muscles striés, réduisant ainsi les conséquences mécaniques des convulsions musculaires. Mais si le curare paralyse les muscles de la motricité volontaire, il paralyse également le diaphragme entraînant ainsi une apnée pouvant être responsable de la mort par asphyxie.

La curarisation fut introduite, en France, à partir de 1948 par Jean Delay et ses collaborateurs2. Actuellement, une récente conférence de consensus considère : « La curarisation par la succinylcholine est nécessaire lors de la sismothérapie, pour éviter les effets des convulsions »3 La succinylcholine dont le dérivé utilisé est le iodure de suxaméthonium (Célocurine) a l’avantage d’être un curare d’action rapide (au bout d’environ 60 secondes après l’injection intraveineuse) et brève (de l’ordre de quelques minutes).

L’apparition de médicaments efficaces pour le traitement des troubles mentaux, le mouvement antipsychiatrique (voir encadré) d’après 1968, l’abus des ECT dans certaines institutions privées (actes côtés en K qui assuraient une bonne rente au praticien...) peuvent expliquer le très net recul des ECT à partir des années 1970, et le fait que certains services publics de psychiatrie, à idéologie psychanalytique dominante, refusent toujours d’avoir recours à ce traitement...

Antipsychiatrie

Le vocable d’antipsychiatrie est attaché à deux expériences qui ont indubitablement marqué l’imaginaire collectif dans les années 1960-70 : celle de David Cooper et Ronald Laing en Angleterre et celle de Franco Basaglia en Italie. Ces deux expériences ont pour prémisse l’idée que le trouble mental n’est pas une maladie en soi mais une forme de réponse d’un individu à une pression psycho-sociale devenue intolérable. Il convient alors d’accompagner le sujet dans son voyage intérieur en étant le plus tolérant et le moins répressif possible. L’antipsychiatrie nie la réalité clinique du trouble mental et considère les réponses médicales qui lui sont apportées (enfermement, chimiothérapie, traitements de chocs) comme sauvagement répressives et totalement inhumaines.

Les fondements du mouvement antipsychiatrique sont avant tout d’ordre philosophique. Citons le livre de Thomas Szasz Le mythe de la maladie mentale aux États-Unis et celui de Michel Foucault Histoire de la folie à l’âge classique en France.

Il est certain que, malgré ses outrances conceptuelles, l’antipsychiatrie a considérablement participé à l’humanisation des soins délivrés aux malades mentaux dans les institutions spécialisées et à la mise en place de la politique de secteur. En revanche, sa théorisation de l’origine et du sens du trouble mental est aussi illusoire que les thèses psychanalytiques dont elle s’est largement inspirée.

Le mouvement antipsychiatrique a trouvé un écho remarquable dans la production cinématographique de cette époque, citons : Family Life de Ken Loach et Vol au-dessus d’un nid de coucous de Milos Forman, films qui ne sont vraisemblablement pas étrangers à la diffusion des thèses antipsychiatriques dans le grand public. Notons néanmoins à ce propos, que des films tels que La fosse aux serpents d’Anton Litvak ou La tête contre les murs de Georges Franju, qui n’épousaient en rien la rhétorique antipsychiatrique, n’en avaient pas moins fermement stigmatisé les conditions de vies scandaleuses des malades mentaux au sein des institutions spécialisées publiques ou privées.

Le lecteur intéressé par cet aspect de la question se reportera avec profit au chapitre consacré à ce sujet dans le remarquable ouvrage écrit sous la direction de Postel (Jacques) et Quétel (Claude)) Nouvelle histoire de la psychiatrie. Privat. Toulouse. 1983. pp. 474-479.

C’est alors qu’en 1985, aux USA, eut lieu une conférence de consensus...

Cette conférence de consensus qui s’est déroulée du 10 au 12 juin 1985 aux National Institutes of Health des Etats-Unis avec l’assistance technique de l’OMAR (Office for Medical Application of Research) revêt, à nos yeux, une importance historique et scientifique considérable : elle permit de faire le point le plus rigoureux et exhaustif possible sur l’état des connaissances d’alors et de tracer les grands axes des recherches, tant cliniques que fondamentales, ultérieures (3).

Les données furent alors classées en trois catégories : ce que l’on sait, ce que l’on croit savoir, et ce que l’on ne sait pas et que l’on aimerait savoir... (voir encadré).

Ce que l’on sait et ce que l’on ne sait pas

La « conférence du consensus » (juin 1985) fait le point sur les connaissances relatives à l’ECT.

- Ce que l’on sait :

La première indication de l’ECT a toujours été et demeure la dépression endogène grave de type mélancolique. Dans cette indication, toutes les études contrôlées ont montré que l’ECT était aussi efficace, et parfois plus, que les antidépresseurs. En revanche, aucun des essais réalisés n’a montré une supériorité d’action des antidépresseurs sur l’ECT. Toutes les comparaisons ECT contre placebo (pas d’utilisation du courant chez un patient anesthésié) sont très nettement en faveur de l’ECT. L’ECT est aussi efficace que les sels de lithium dans le traitement de l’accès maniaque. L’ECT n’est pas efficace (pas plus qu’un placebo, en tout état de cause) dans les dépressions névrotico-réactionnelles d’intensité modérée. Si les complications mécaniques ont considérablement été réduites par la curarisation, les troubles mnésiques restent l’effet indésirable le plus fréquent des ECT.

- Ce que l’on croit savoir :

Les ECT paraissent efficaces chez de graves déprimés qui n’ont pas été améliorés par un traitement antidépresseur correctement conduit. Les ECT paraissent plus rapidement efficaces que les antidépresseurs. Les ECT paraissent efficaces dans les décompensations délirantes des schizophrénies chroniques.

- Ce que l’on ne sait pas et que l’on aimerait savoir :

L’efficacité à long terme de l’ECT. Les mécanismes biologiques sous-tendant l’effet antidépresseur des ECT et ceux qui sont à l’origine des troubles mnésiques. Une détermination plus précise du mode de placement des électrodes sur le scalp et des caractéristiques physiques du courant (alternatif ou pulsé, voltage et intensité). Une identification clinique plus précise des patients répondeurs.

Grâce à cette conférence un nombre considérable de recherches cliniques et fondamentales furent initiées dont les résultats furent régulièrement publiés dans les grandes revues nord-américaines : New England Journal of Medecine, Archives of General Psychiatry, American Journal of Psychiatry et Convulsive Therapy devenu maintenant Journal of ECT, etc.

Les résultats de ces recherches, pour l’essentiel nord-américaines (sur les 149 références bibliographiques de ce texte, 26 sont en français et une seule est une recherche originale !), constituèrent le socle documentaire pour la rédaction des « Recommandations pour la pratique clinique. Indications et modalités de l’électroconvulsivothérapie » réalisée par la Fédération Française de Psychiatrie et l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Ce texte qui date de 1997 est la synthèse la plus rigoureuse des connaissances scientifiques sur l’ECT d’avant 1996.

Pourquoi certains services de psychiatrie publique refusent-ils toujours d’avoir recours à l’ECT ?

Dans ces conditions pourquoi certains services de psychiatrie publique refusent-ils toujours d’avoir recours à l’ECT ? Déjà, en 1991, j’avais signalé cette monstrueuse anomalie : un patient très gravement déprimé, mélancolique à haut risque suicidaire, selon son lieu d’habitation, pourra être hospitalisé sans son consentement dans un service dont le chef est, par principe, opposé à ce type de traitement et donc ne pas recevoir le traitement le plus approprié à la gravité de son état !

A cette occasion, je concluais : « Il existe en psychiatrie, peut être plus que dans d’autres domaines de la médecine, des courants et des opinions qui servent de support à la pratique de chacun. Mais lorsqu’un fait scientifique est reconnu en tant que tel par la communauté internationale, il devrait être connu, accepté et appliqué par tous. Ne pas le faire, c’est nier les acquis de la science au profit de spéculations métaphysiques. » (4)

Je crains, dix ans plus tard, ne pas avoir à modifier un seul mot...


Quelques nouvelles études

Parmi les plus importantes et les plus récentes études, signalons une remarquable mise au point signée de l’un des meilleurs spécialistes nord-américains de l’ECT, Max Fink, et parue dans une revue de vulgarisation scientifique de très haute tenue : American Scientist (5). Y est démontré l’efficacité et la bonne tolérance de la sismothérapie chez des déprimés âgés (plus de 75 ans) et polypathologiques, l’absence d’intérêt du dosage de la quantité d’electricité délivrée pour l’ECT unilatéral, le mode de placement des électrodes (en bifrontal on constate une efficacité identique mais une meilleure tolérance cognitive qu’en bitemporal).

Un récent essai d’Harold Sackeim est particulièrement intéressant car il montre, de façon indiscutable, ce que l’on soupçonnait depuis longtemps, à savoir que 84 % des patients gravement déprimés ayant favorablement répondu à une série d’ECT rechutent dans les six mois qui suivent, en l’absence d’un traitement antidépresseur d’entretien.

Références bibliographiques

(1) Silbert (Laurent) La deuxième mort de l’électrochoc ; Le Quotidien du médecin ; n° 6880 ; 20 mars 2001 : 31.

(2) Postel (Jacques) et Quétel (Claude) (sous la direction de) Nouvelle histoire de la psychiatrie. Privat. Toulouse. 1983. 774 pages.

(3) Aulas (Jean-Jacques) L’électrochoc en psychiatrie. Revue Prescrire 1986 ; 6 (53) : 35-36. Le texte complet de la conférence est paru dans JAMA 1985 ; 254 (15) : 2103-2108.

(4) Aulas (Jean-Jacques) La force des préjugés Revue Prescrire 1991 ; 11 (109) : 361-362.

(5) Fink (Max) Electroshock Revisited American Scientist 2000 ; 88 : 162-167.

Bibliographie complémentaire

ANAES Recommandations pour la Pratique Clinique. Indications et modalités de l‘électroconvulsivothérapie. Avril 1997. 95 p.

Kalinowsky (Lothar B.) et Hoch (Paul H.) Shock Treatments and other Somatic Procedures in Psychiatry. William Heinemann Medical Books. Londres. 1946. 294 pages.

Tew (James D. Jr.) et coll. Acute Efficacy of ECT in the Treatment of Major Depression in the Old-Old. Am J Psychiatry 1999 ; 156 : 1865-1870.

Waughn McCall W. et coll. Titrated Moderately Suprathreshold vs Fixed High-Dose Right Unilateral Electroconvulsive Therapy. Acute Antidepressant and Cognitive Effects. Arch Gen Psychiatry 2000 ; 57 : 438-444.

Bailine Samuel H. et coll. Comparison of Bifrontal and Bitemporal ECT for Major Depression. Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 121-123.

Sackeim (Harold A.) et Coll. Continuation Pharmacotherapy in the Prevention of Relapses Following Electroconvulsive Therapy. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001 ; 285 (10) : 1299-1307.

Glass (Richard M.) ElectroconvulsiveTherapy. Time to Bring it Out of the Shadows.. JAMA 2001 ; 285 (10) : 1346-48.

1 L’article princeps de Bennett est paru sous le titre Preventing traumatic complications in convulsive shock therapy by curare dans le numéro du 27 janvier 1940 du JAMA. Peu de temps après, il exposa ses résultats à l’occasion du 96e Meeting de l’American Psychiatric Association à Cincinnati (20-24 mai 1940) sous le titre Curare : A Preventive of Traumatic Complications in Convulsive Shock Therapy conférence qui fut reproduite in extenso dans Am J Psychiatry 1994 ; 151 (6) : 249-258. On trouvera une remarquable étude historique de cette question dans Kalinowsky (Lothar B.) et Hoch (Paul H.), Shock Treatments and other Somatic Procedures in Psychiatry ; William Heinemann Medical Books. Londres. 1946. 294 pages.

2 Delay (Jean), Méthodes biologiques en clinique psychiatrique ; Masson, Paris 1950.

3 Conférence de consensus : Indications de la curarisation en anesthésie, La Presse Médicale 2001 ; 30 (9) : 434-436.

Mis en ligne le 7 juillet 2004
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