La naissance des essais cliniques contrôlés

dossier "Comment s’établit la vérité scientifique ? Le difficile chemin vers la connaissance"

par Simon Singh et Edzard Ernst - SPS n°318, octobre 2016

Le premier cas de scorbut à bord d’un navire avait été enregistré en 1497, lorsque Vasco de Gama avait doublé le cap de Bonne-Espérance, et, par la suite, la fréquence de cette maladie s’accrut, à mesure que des capitaines toujours plus audacieux entreprirent des voyages toujours plus lointains. Nous savons aujourd’hui que le scorbut résulte d’une carence en vitamine C. Le terme de « vitamine » désigne une substance organique in­dispensable à la survie, mais que l’organisme ne peut pas produire lui-même ; il faut donc qu’elle soit apportée par la nourriture. Normalement, la vitamine C nous est procurée principalement par les fruits et ceux-ci étaient malheureusement absents du régime ali­mentaire courant des marins des anciens temps.

Une solution simple aurait été de modifier le régime alimentaire des marins, mais les scientifiques n’avaient pas encore découvert la vitamine C et ignoraient que le scorbut pouvait être prévenu par la consommation de fruits frais. Au lieu de cela, les médecins proposaient toute une série d’autres remèdes. La saignée, bien sûr, valait toujours la peine d’être essayée ; et les autres traitements consistaient à consommer de la pâte de mercure, de l’eau salée, du vinaigre, de l’acide sulfurique, de l’acide chlorhydrique ou du vin de la Moselle. Une autre « thérapeutique » demandait d’enterrer le patient jusqu’au cou dans le sable, ce qui n’était évidemment pas facile à réaliser, lorsque l’on se trouvait en plein milieu du Pacifique ! Le remède le plus insensé était de faire travailler très dur les marins atteints de scorbut, parce que les médecins avaient observé que cette maladie était associée à la paresse chez les matelots. Bien entendu, ils confondaient la cause et l’effet, car c’était le scorbut qui rendait les marins paresseux, et non pas l’inactivité qui les rendait vulnérables au scorbut.

Les savants du monde entier ne cessaient d’élaborer des théories ésotériques sur les causes du scorbut et de débattre des meilleurs remèdes envisageables, mais personne ne semblait être capable de stopper cette sorte de pourrissement responsable de la mort de centaine de milliers de marins. Puis, en 1746, il se produisit une percée médicale majeure, lorsqu’un jeune chirurgien militaire écossais, James Lind, embarqua à bord d’un bâtiment de la marine royale, le HMS Salisbury. Son esprit aiguisé et méticuleux lui permit de rejeter les explications fondées sur les modes, les préjugés, les anecdotes ou les rumeurs, et le poussa, en revanche, à se saisir du problème du scorbut en procédant de façon extrêmement logique et rationnelle. En bref, James Lind allait réussir là où tous les autres avaient échoué, en menant ce qui semble avoir été le premier essai clinique contrôlé du monde.

Au cours de son service sur le HMS Salisbury, le navire navigua de la Manche à la Méditerranée, et bien qu’il ne s’éloignât jamais beaucoup des terres, un dixième des matelots montrèrent des signes de scorbut au printemps 1747. La première réaction de Lind fut probablement de tenter de les soigner au moyen de l’un des nombreux traitements en vogue à l’époque, mais cette pensée fut supplantée dans son esprit par une autre idée. Que pourrait-il observer s’il traitait différents marins de façon variée  ? En regardant lesquels se rétabliraient et lesquels iraient plus mal, il serait en mesure de déterminer quels traitements étaient efficaces et lesquels n’avaient aucun effet. À nos yeux, cela semble aujourd’hui une méthode parfaitement évidente, mais à son époque, cela constituait une démarche se distinguant radicalement des pratiques médicales d’alors.

Le 20 mai 1747, Lind constitua un groupe de douze matelots présentant des symptômes de scorbut semblables, à savoir qu’ils avaient tous « des gencives en mauvais état, des taches bleuâtre ou rougeâtres sur la peau, et ressentaient tous une grande lassitude, accompagnée de la sensation d’être faibles sur leurs jambes ». Il s’as­sura alors que leurs hamacs soient tous placés dans le même endroit au sein du na­vire, et qu’ils aient tous le même petit-déjeuner, déjeuner et dîner, établissant ainsi « le même régime alimen­taire pour tous ». Lind je­tait ainsi les bases d’un es­sai comparatif homogène, puisque tous les patients étaient atteints de la même façon par le scorbut, étaient hébergés dans les mêmes condi­tions sur le navire et recevaient une même alimentation.

Il répartit les marins en six paires, chacune d’entre elles suivant un traitement différent. La première eut à boire un quart de cidre ; la seconde, vingt-cinq gouttes d’élixir de vitriol (acide sulfurique dilué) trois fois par jour ; la troisième, deux cuillerées de vinaigre trois fois par jour ; la quatrième, une demi pinte d’eau de mer par jour ; la cinquième devait consommer une pâte médicinale contenant de l’ail, de la moutarde, du raifort et de la myrrhe ; et la sixième recevait deux oranges et un citron par jour. Lind avait également constitué un autre groupe de marins malades mangeant seulement la nourriture habituelle sur les navires : il allait aussi les observer et ils lui serviraient de groupe contrôle.

L’inclusion des oranges et des citrons parmi les remèdes testés était un pur hasard. Il y avait bien eu, auparavant, un petit nombre d’observations selon lesquelles les citrons semblaient améliorer les symptômes du scorbut, la plus ancienne remontant à 1601 ; mais les médecins de la fin du dix-huitième siècle devaient sûrement regarder les fruits comme un remède bizarre. Si l’expression de « médecine alternative » avait existé du temps de Lind, alors, ses collègues auraient pu attacher aux oranges et aux citrons l’étiquette de « thérapeutique alternative », dans la mesure où il s’agissait de remèdes naturels qui n’étaient explicables par aucune théorie plau­sible à l’époque, et où, par conséquent, ces fruits avaient toute chance d’être vus sous un jour défavorable, par comparaison aux autres thérapeutiques alors admises.

L’essai clinique commença et Lind attendit de voir quels marins allaient guérir, à supposer qu’il y en ait. Le test était prévu pour durer quatorze jours ; mais les réserves en citron sur ce bateau se trouvèrent épuisées au bout de six jours seulement, de sorte que Lind se vit dans l’obligation de tirer ses conclusions sur la base des résultats obtenus au bout de ce bref laps de temps. Par bon­heur, la conclusion se manifestait déjà avec évidence, car les marins qui avaient consommé les oranges et les citrons s’étaient presque complètement rétablis, ce qui était remarquable. Tous les autres patients continuaient à souffrir du scorbut, à l’exception de ceux qui avaient bu du cidre et qui montraient de légers signes d’amélio­ration. C’est probablement parce que le cidre peut aussi contenir de petites quantités de vitamine C, selon la façon dont il est obtenu.

En contrôlant des variables telles que l’environnement et l’ali­mentation, Lind avait ainsi démontré que les oranges et les citrons représentaient le remède fondamental pour guérir le scorbut. S’il est vrai que le nombre de patients inclus dans son essai était vrai­ment petit, les résultats qu’il avait obtenus étaient convaincants. Bien entendu, il ne savait pas du tout que ces fruits sont riches en vitamine C, ni que cette dernière joue un rôle fondamental dans la production du collagène au sein de l’organisme, mais cela n’avait pas d’importance : ce qui comptait avant tout était que ce traite­ment conduisait à la guérison. Démontrer qu’une thérapeutique est efficace est la priorité numéro un en médecine ; on peut laisser ensuite à des recherches ultérieures le soin d’expliquer le détail des mécanismes sous-jacents.

Si Lind avait effectué son essai clinique au vingt-et-unième siècle, il aurait rapporté ses résultats à l’occasion d’un important congrès, puis les aurait publiés dans un journal médical. D’autres scientifiques auraient ainsi pris connaissance de sa méthodologie et répété son essai clinique, de sorte qu’au bout d’un an ou deux, un consensus international se serait établi sur la capacité des oranges et des citrons à guérir le scorbut. Malheureusement, la communauté médicale au dix-huitième siècle était relativement éparpillée, de sorte que l’information sur les percées en médecine était souvent mal diffusée.

Mis en ligne le 18 décembre 2016
2006 visites

Explorer par thème


Valid HTML 4.01 Transitional CSS Valide !