Dossier Masculin - Féminin : le sexe des maladies

Certaines différences sexuelles sont élémentaires et manifestes : les femmes ont un vagin, les hommes un pénis, les femmes portent les enfants dans leur corps, les hommes non. Mais il y en a d’autres, à la fois plus discrètes et fondamentales, nichées au cœur de nos cellules : les femmes ont deux chromosomes X quand les hommes ont un X et un Y. Le chromosome Y est le plus petit chromosome humain et ne contient qu’une centaine de gènes, tandis qu’on en compte dix fois plus sur le chromosome X, bien plus gros.

Cet appareillage chromosomique spécifique à chaque sexe contribue non seulement au développement des organes et des caractères sexuels propres aux hommes et aux femmes, mais il régit aussi nombre de processus biologiques agissant sur l’ensemble du corps. Par ailleurs, tout au long de la vie, le corps réagit à son environnement et ces réactions sont, là aussi, variables selon les sexes. Cette double et indivisible influence de l’interne et de l’externe, du biologique et de l’environnemental – ou de l’inné et de l’acquis – se répercute sur l’expression de tous les gènes de chaque cellule et ne cesse de les modifier, quand elle ne joue pas simplement sur l’activation ou l’inactivation de certains gènes ¹.

Pour le dire en deux mots : hommes et femmes ne sont pas faits pareils. Premièrement, du fait d’un appareillage chromosomique dissemblable (XX et XY), leurs gènes ne sont pas tous identiques. Une réalité qu’Huntington Willard, l’un des 250 co-auteurs de l’annotation du chromosome X, résumait en ces termes à l’occasion de cette publication [1] dans la célèbre revue scientifique Nature : « il n’y a pas un génome humain, mais bien deux : le génome mâle et le génome femelle ² ».

Ensuite, même si les hommes et les femmes ont aussi beaucoup de gènes en commun, ces derniers ne s’expriment pas tous de la même manière selon le sexe. Une étude publiée en juillet 2006 dans Genome Research [2] et comparant les niveaux d’expression génique chez des souris mâles et femelles, découvrait ainsi que 72 % des gènes actifs dans le foie, 68 % dans les cellules graisseuses, 55,4 % dans les muscles, et 13,6 % dans le cerveau s’exprimaient à des degrés différents selon les sexes. Chez les humains, une étude similaire, quoique menée exclusivement sur le cerveau post-mortem, trouvait 2,5 % de gènes s’exprimant différemment entre hommes et femmes [3].

Enfin (et parallèlement), hommes et femmes ne subissent pas les mêmes influences de leur environnement et n’y réagissent pas non plus de la même façon. L’un dans l’autre, tout cela a des répercussions souvent bien spécifiques sur la santé et la maladie des hommes et des femmes.

Pourtant, non seulement ces différences sont méconnues du grand public et bien souvent conspuées comme « sexistes » dans beaucoup de médias, mais, plus grave, la médecine est encore paradoxalement à la traîne sur l’analyse et la prise en charge de l’impact des différences hommes/femmes sur la santé.

Du « syndrome Yentl » à la médecine différenciée selon les sexes

En 1991, la cardiologue américaine Bernadine Healy dénonçait pour la première fois le « Syndrome Yentl » [4]. S’inspirant du célèbre film musical de Barbra Streisand, lui-même inspiré d’une nouvelle d’Isaac Bashevis Singer, où une jeune femme se fait passer pour un homme afin d’étudier comme bon lui semble, Healy déplore qu’une femme doive avoir un cœur fonctionnant comme celui d’un homme pour être convenablement soignée. Le problème, c’est qu’il n’en est rien : le cœur et les vaisseaux sanguins des femmes, en moyenne, ne sont pas identiques à ceux des hommes. Ils ne sont pas formés, ne fonctionnent pas ni ne tombent malades de la même manière, ni pour les mêmes raisons, et ne peuvent donc pas être traités de façon standardisée, i.e. selon des procédures de soins élaborés à partir d’observations et d’expérimentations principalement masculines.

Depuis, le « Syndrome Yentl » – qui est loin de ne concerner que les maladies cardiovasculaires – a fait son chemin dans la recherche médicale et de plus en plus de voix s’élèvent pour défendre l’intérêt crucial d’une médecine différenciée selon les sexes. Cette « nouvelle » médecine part du principe que les maladies diffèrent selon les hommes et les femmes en termes de prévention, de signes cliniques, d’approche thérapeutique, de diagnostic, mais aussi d’impact social et psychologique.

C’est en partant d’un tel constat qu’une équipe pluridisciplinaire de médecins italiens a récemment publié une passionnante étude [5] montrant que non seulement les hommes et les femmes ne tombent pas malades ni ne peuvent être soignés de la même manière, mais que la standardisation qui domine la recherche et la pratique médicales n’a que trop duré.

« La médecine différenciée selon le sexe est l’étude de la façon dont les maladies diffèrent selon les hommes et les femmes en termes de prévention, de signes cliniques, d’approche thérapeutique, de diagnostic, ainsi que d’impact social et psychologique. C’est une dimension négligée par la médecine », écrivent-ils, avant de s’atteler à un long compte-rendu portant sur cinq domaines spécifiques : les maladies cardiovasculaires, la pharmacocinétique et la pharmacodynamique (le métabolisme et l’action des médicaments), les cancers, les maladies du foie ainsi que le métabolisme osseux et l’ostéoporose.

Signaux d’alerte de l’infarctus chez la femme

Comme le montre le « syndrome Yentl », les maladies cardiovasculaires sont peut-être le domaine le plus « masculinisé » de la médecine. Les pathologies cardiaques donnent, de fait, l’impression de n’être que des maladies d’hommes – d’hommes trop fumeurs, trop mangeurs, pas assez actifs – alors qu’elles sont désormais devenues la première cause de mortalité chez les femmes [6].

Mais plus grave que cet aveuglement épidémiologique, les chercheurs pointent des manquements diagnostiques qui se répercutent bien souvent dans les programmes de santé publique. Vous savez pertinemment qu’un infarctus se manifeste par une tension dans la poitrine et des douleurs irradiantes dans le bras gauche ? Bravo, vous avez raison... à condition que vous soyez un homme. Car, chez une femme, les signaux d’alerte sont bien plus souvent des nausées, un sentiment de malaise et de fatigue diffus et des douleurs dans le bas du ventre, très facilement confondues avec ceux d’une indigestion.

Par ailleurs, les pathologies cardiaques sont plus graves chez les femmes et leurs complications plus nombreuses et pourtant, les femmes sont moins systématiquement soumises que les hommes à des électrocardiogrammes, des dosages des enzymes cardiaques ou des coronarographies. Autant de procédures qui pourraient leur sauver la vie ou leur permettre de vivre mieux et plus longtemps.

Influence du sexe sur l’action d’un médicament

En termes de pharmacologie, l’influence du sexe [7] sur l’action d’un médicament [8] a été observée à maintes reprises. Les différences se manifestent, par exemple, dans son efficacité et ses effets secondaires qui se modulent selon la structure corporelle, les temps de réaction dans l’absorption et l’élimination des substances ou encore les statuts hormonaux.

Par exemple, si on entend beaucoup parler ces temps-ci des effets bénéfiques d’une prise régulière d’aspirine sur la prévention des attaques cérébrales et cardiaques, c’est surtout chez les hommes que cela semble fonctionner [9], la résistance à l’aspirine étant plus prononcée chez les femmes [10].

Du côté du cancer, un même type de tumeur aura une incidence, une agressivité et un pronostic différents selon le sexe du patient [11] et ne répondra pas de la même manière à un même traitement. Par exemple, si le cancer du colon touche autant les hommes que les femmes – chez les deux sexes, il s’agit du deuxième type de cancer le plus fréquent, après celui du poumon –, les femmes le développent souvent à un âge plus avancé [12] que les hommes, ce qui devrait inciter à étendre chez elles la fenêtre de dépistage après 70 ans.

De même, dans ce cancer, les tumeurs ne sont pas localisées au même endroit chez les hommes et chez les femmes et elles ne répondent pas non plus de la même manière aux traitements – chimiothérapie en tête. Des différences [13] dans la réponse thérapeutique que l’on retrouve aussi, entre autres, dans les cancers du poumon [14] et de la peau.

Le foie et ses pathologies ne sont pas non plus en reste en termes d’inégalités sexuelles. La cirrhose biliaire primitive, une maladie auto-immune chronique des voies biliaires, touche par exemple à 90 % les femmes [15]. Dans cette maladie et d’autres – comme l’hépatite C [16], où les femmes, à terrain de contamination équivalent, peuvent la contracter jusqu’à deux fois plus que les hommes [17] – la constitution génétique et hormonale sont les premiers facteurs de risques.

Mais en ce qui concerne le métabolisme osseux et ses troubles, comme l’ostéoporose, là la situation se renverse : ce sont les femmes qui sont les mieux traitées et les hommes laissés sur le carreau. En cas de fracture du col du fémur, par exemple, les hommes connaissent une mortalité plus importante que les femmes : ils sont deux fois plus nombreux à mourir dans l’année qui suit leur hospitalisation [18] et ce, même si les risques de chute sont 1,5 fois supérieurs chez les femmes que chez les hommes [19].

Les oubliées de la médecine

Malgré ces différences sexuelles patentes de nombreuses pathologies et de leurs traitements potentiels, seuls 20 % des expérimentations animales se font aujourd’hui sur des cobayes femelles [20]. La recherche sur l’humain est tout aussi à la traîne. Une étude parue en 2011 dans Neuroscience and Biobehavioral Reviews [21], montrait que, sur près de 2000 études animales publiées en 2009, on notait un biais en faveur des spécimens masculins dans 8 disciplines sur 10. Par exemple, quand les neuroscientifiques se servent de 5,5 mâles pour une femelle, les pharmacologues en utilisent 5, et les physiologistes 3,7. Et, malgré le fait que les femmes ont deux fois plus de risques de souffrir de troubles dépressifs majeurs, moins de 45 % des études animales sur ce sujet utilisent des femelles. Idem dans les essais cliniques : selon une étude de 2006 parue dans le Journal of Women’s Health [22], les femmes représentent moins du quart des patients enrôlés dans les 46 essais cliniques analysés.

Ce biais n’a rien de malveillant – au pire, il relève d’un peu de paresse. Comme les hommes n’ont pas de cycle menstruel, leurs taux d’hormones varient moins au cours du temps, ce qui les rend, en tant que population, plus faciles à étudier, car plus homogènes, et les résultats découlant de telles études sont à leur tour plus faciles à analyser et à interpréter.

Par ailleurs, l’exclusion des femmes, en particulier celles en âge de procréer, procède de raisons historiques et éthiques. Dans les années 1970, les scandales de la thalidomide – un sédatif prescrit contre les « nausées matinales », mais provoquant chez les femmes enceintes des naissances de bébés aux membres manquants et avec un risque accru d’autisme, notamment – et du diéthylstilbestrol (DES) – un œstrogène de synthèse prescrit pour éviter des fausses couches, mais augmentant le risque pour les bébés filles de développer de rares cancers vaginaux plus tard dans leur vie – ont poussé la FDA a interdire tout bonnement aux femmes [23] les essais cliniques de phases I et II. Si l’interdiction a été levée en 1993, le retard accumulé est décidément bien difficile à rattraper...

Vers une révolution médicale et scientifique ?

Les essais cliniques et les recherches intégrant des modèles animaux sont donc sexuellement déséquilibrés et le problème dure depuis plusieurs décennies. Heureusement, au sein de la communauté scientifique, de plus en plus de voix s’élèvent pour que la médecine et la recherche prennent en compte les différences entre les sexes afin de reconstruire l’équilibre. Cette reconstruction est autant promise à un grand avenir – en termes d’effets sur la santé publique, d’aucuns comparent la médecine différenciée à l’invention des antibiotiques et l’envisagent comme une nouvelle révolution de la médecine moderne – qu’à de colossales embûches.

D’un point de vue technique, cette nouvelle dimension de la médecine requerra d’importants investissements dans la recherche, bien malvenus en temps de crise, mais aussi une réorganisation complète des études de médecine et des politiques de santé publiques.

Par ailleurs, dans les médias et le « grand public », le concept même de médecine différenciée selon les sexes se heurte à un handicap de taille : au nom de la parité et du combat (légitime) contre les discriminations sexuelles, ce champ disciplinaire est ignoré, quand il n’est pas conspué comme le faux-nez d’idéologies sexistes. Le souci, c’est qu’il n’y a rien de plus « sexiste » qu’une médecine qui croit que le masculin peut être un standard et qui confond standardisation et généralisation abusive.

On ne le répétera jamais assez : une inégalité physiologique n’a rien à voir avec une hiérarchie culturelle, politique et sociale. Sans compter que comprendre comment différents signes cliniques, différentes procédures diagnostiques et différents besoins thérapeutiques s’appliquent différemment selon le sexe des malades ne peut qu’accompagner la marche de nos socié- tés vers l’égalité entre hommes et femmes. Une égalité qui, de fait, ne peut s’accomplir sans admettre et prendre en charge leurs besoins sanitaires spécifiques.

Ex utero Pour en finir avec le féminisme

Peggy Sastre
La Musardine, 2013, 176 pages, 14,20 €

Et si les femmes étaient au fond les premières responsables des injustices dont elles sont encore victimes ? Et si le désir d’enfant dans un couple et la grossesse étaient nos principaux adversaires ? Et si, pour changer réellement les choses, il fallait avant tout s’atteler à connaître l’histoire de l’évolution féminine, son inscription dans les gènes, dans les corps et dans les comportements ? Telles sont quelques unes des nombreuses questions que pose Ex utero de Peggy Sastre où se côtoient, dans un mélange pour le moins détonnant, biologie, philosophie et mythologie, mais aussi pornographie, sado-masochisme, libertinage et prostitution. Un regard absolument neuf sur des questions où les préjugés ont la dent dure et où la science a tôt fait d’être vue en ennemie. Un texte d’une rare intelligence qui incitera toutes les femmes qui ne se reconnaissent ni dans le « vous » complaisant de certains hommes ni dans le « nous » censeur et moralisateur du discours féministe officiel, à dépasser ce que leur sexe a fait d’elles pour peut-être, enfin, en finir avec le féminisme.

Présentation de l’éditeur