L’insuffisante couverture vaccinale en France et en Europe

par Pierre Bégué - SPS n°302, octobre 2012

Les refus de vaccination ont pour principale conséquence l’insuffisance de la couverture vaccinale. Le bénéfice collectif d’une vaccination n’est obtenu qu’au prix d’une couverture vaccinale efficace et maintenue. Son insuffisance conduit à la persistance des maladies et parfois à leur glissement vers l’âge adulte. C’est actuellement le cas de la rougeole en Europe, où certains pays, dont la France, après de longues années de stagnation de leur couverture vaccinale, n’ont pas atteint le niveau efficace de 95 % et sont le siège de foyers épidémiques, avec des complications graves touchant des adolescents et des adultes, atteignant aussi les nourrissons très jeunes non encore vaccinés. En France, la couverture vaccinale contre l’hépatite B est également toujours très basse chez les nourrissons et les adolescents. En 1970, on pouvait constater la persistance de la coqueluche en Europe et la réapparition de la diphtérie en 1990 en Russie. En 2010, la société occidentale remet en question la justification de certains vaccins de routine, n’en percevant plus le bénéfice pour les maladies disparues (polio, diphtérie) ou mal connues du public (hépatite B, infections à HPV – Human Papilloma Virus).


Le bénéfice individuel ou collectif des vaccins est diversement perçu et accepté. Le caractère « systématique », ou de masse, d’une vaccination généralisée est de plus en plus en opposition avec les tendances individualistes ou libérales de nos sociétés occidentales, mais également d’autres régions du monde, en raison des progrès de l’information et d’Internet.

Le bénéfice des vaccins peut être purement individuel s’il n’intéresse que la prévention de la maladie sans interférer sur la transmission : c’est le cas du vaccin tétanos et de la vaccination BCG. Mais pour la plupart des vaccins, le bénéfice est mixte, à la fois individuel et collectif : l’individu vacciné est protégé, mais la transmission de la maladie est également diminuée ou interrompue, grâce à l’élimination du portage microbien ou à la suppression des cas de maladies.

Le terme de « bénéfice collectif » peut être perçu de différentes façons par le public. Certains sont très motivés par le fait qu’en vaccinant leur enfant ou eux-mêmes, ils vont améliorer la santé en général et réaliser ainsi un geste citoyen. Inversement, d’autres sont très réticents et redoutent d’être confondus dans la masse, défendant par individualisme leur liberté de choix. Il faudra beaucoup d’explications pour convaincre ces derniers des conséquences néfastes de leur refus sur la santé de leurs contemporains.

Si la couverture vaccinale est bonne en France en 2003 pour les vaccins DTP – diphtérie-tétanos-poliomyélite – (92 %) ou coqueluche (90 %) elle demeure insuffisante pour le vaccin rougeole (en classe de CM2, 94 % des enfants ont reçu une dose de vaccin et seulement 74 % deux doses) [2,3]. Il existe aussi les insuffisances de la couverture vaccinale chez l’adulte : vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la grippe ou le pneumocoque.

L’échec de la vaccination contre la rougeole en Europe

Les vaccins disponibles depuis 1963 sont efficaces, puisque tous les pays qui les utilisent constatent une diminution spectaculaire des cas, des décès et des complications. Cependant, la majorité des pays industrialisés éprouvent de grandes difficultés à éliminer la rougeole. En Europe, seule la Finlande a réussi à éliminer durablement la rougeole, la rubéole et les oreillons (depuis 1982 [4]). Une injection vaccinale devrait suffire pour l’éliminer puisque son réservoir est purement humain. Le taux d’infectiosité (Ro) de la rougeole est très élevé, bien supérieur à celui de la varicelle et des oreillons, ce qui nécessite une couverture vaccinale d’au moins 95 %. Une deuxième difficulté est l’absence de réponse sérologique après 12 mois chez au moins 5 % environ des nourrissons correctement vaccinés. Une deuxième dose de vaccin s’impose donc pour rattraper les nourrissons non répondeurs ainsi que les enfants qui n’ont pas eu leur première dose avant 2 ans.

L’évolution des maladies sous l’effet des vaccinations

Toutes les expériences passées et actuelles concourent à démontrer que le bénéfice collectif des vaccinations exige une couverture vaccinale élevée. Son insuffisance conduit, d’une part, à la persistance des maladies et, d’autre part, à un dangereux glissement des cas de l’enfance vers l’âge adulte [1].

La vaccination généralisée pour une maladie transmissible inter-humaine produit, dans un premier temps, un effondrement du nombre des cas. La maladie devient rare pendant de nombreuses années. Ce phénomène, souvent nommé « lune de miel », résulte de l’équilibre entre les individus bien vaccinés et ceux qui ont eu la maladie récemment, ces deux populations possédant chacune des anticorps suffisants pour les protéger. Au bout de quelques années, si la couverture vaccinale stagne à un niveau insuffisant, la situation se déséquilibre. La disparition ou la raréfaction de la maladie diminue la fréquence des contacts avec le virus ou la bactérie : de ce fait, les rappels dits « naturels » tendent à s’espacer ou à être absents et l’immunité « naturelle » s’affaiblit : l’effet de « relance » immunitaire n’existe plus. Si une vaccination de rattrapage n’est pas entreprise, on assiste alors à la coexistence de plusieurs catégories d’individus, évaluée par des études de séro-prévalence : les sujets bien protégés par le vaccin ou par la maladie, les anciens vaccinés qui n’ont plus d’anticorps protecteurs ou qui n’ont pas répondu aux vaccins, les anciens malades qui ont perdu leurs anticorps faute de rappel « naturel » et les non vaccinés, par refus ou négligence, qui ne rencontrent pas l’agent pathogène du fait de sa moindre circulation et demeurent réceptifs.

Cette situation complexe a deux conséquences principales :

  • La survenue de foyers épidémiques : une couverture vaccinale insuffisante dans une région pérennise la circulation de l’agent pathogène, créant ainsi des foyers épidémiques à partir des sujets réceptifs.
  • La modification de l’âge et des symptômes des maladies : formes de très jeunes nourrissons, non vaccinés et non protégés par les anticorps maternels, et surtout formes de l’adolescent et de l’adulte plus graves. Chaque infection a son épidémiologie propre et chaque vaccin une immunité particulière, la conjonction des deux conférant tel ou tel profil aux modifications observées.

Une épidémie de rougeole sévit en Europe depuis 2006 avec 12 032 cas recensés en 2006-2007, dont la moitié en Grande-Bretagne et en Suisse [5]. En France, la rougeole est loin de l’élimination prévue pour 2010, puisque, selon les déclarations obligatoires, on a décompté 604 cas en 2008 et 1525 cas en 2009. Les différents foyers observés se sont développés en 2008 en Bourgogne à partir d’une souche importée de Suisse (génotype D5). En 2009, une large épidémie s’est également propagée à partir de cas chez les gens du voyage. La déclaration obligatoire sous-estime certainement le chiffre réel de cette épidémie. L’absence de vaccination est notée pour 85 % des cas, et 13 % n’ont reçu qu’une dose de vaccin. L’âge moyen est de 12 ans, mais les cas d’adultes sont nombreux, ainsi que les rougeoles de très jeunes nourrissons fragiles. En 2009, sur 1516 rougeoles suivies on déplore que 421 patients (28 %) aient été hospitalisés, dont 119 âgés de 20 à 29 ans et 58 de plus de 30 ans. On dénombre 2 cas d’encéphalites, dont l’une a provoqué le décès d’une fillette de 12 ans, et 70 cas de pneumopathies graves dont un décès [6].

On savait depuis la fin des années 80 aux USA que l’élimination de la rougeole ne serait possible qu’avec une couverture vaccinale de 95 % et une deuxième dose de vaccin. En 1988, la mauvaise couverture vaccinale des nourrissons aux USA fut responsable d’épidémies graves avec de nombreux cas de rougeoles d’adultes [7]. Elles n’étaient pas dues à un refus de la population, mais à une insuffisance de ressources, faute de couverture sociale, et aussi à une erreur de stratégie, car la vaccination était faite trop tard, à l’entrée de l’école à 6 ans.

En revanche, les difficultés rencontrées actuellement en Europe proviennent bien de la négligence ou du refus. Pire encore, en Grande-Bretagne, la peur d’une relation entre le vaccin rougeole et l’autisme, à la suite des publications de Wakefield, a entraîné une baisse de la couverture vaccinale responsable d’épidémies de rougeoles et d’oreillons chez les adolescents [8].

Malgré les travaux innocentant le vaccin [9, 10], le public anglais continua à avoir peur de la vaccination rougeole1, d’où une baisse de la couverture vaccinale chez les enfants de 16 mois : 82 % en 1994, 76 % en 1998, suivie d’une épidémie de 1220 cas de rougeole dont 2 décès. La Hollande fut aussi indirectement concernée avec 1750 cas et 3 décès.

L’échec de la vaccination contre l’hépatite B en France

Après l’instauration de la vaccination généralisée contre l’hépatite B en France, en 1994, des cas de scléroses en plaques furent rapportés par dizaines chez des adultes vaccinés, suscitant une campagne médiatique sur la vaccination. Cette polémique et la décision du ministre de la santé d’arrêter la vaccination en milieu scolaire en 1998 provoquèrent l’effondrement de la couverture vaccinale chez les adolescents, sa stagnation à moins de 30 % chez les nourrissons, et une méfiance durable à l’égard de ce vaccin (voir encadré), malgré les deux réunions nationales de consensus organisées par le Ministère de la santé en 2003 et 2004. Aucune étude ne démontre pourtant de relation causale entre la vaccination contre l’hépatite B et les maladies démyélinisantes (dont la sclérose en plaques), ni en France ni dans les pays qui recommandent cette vaccination [12,13]. La vaccination de l’hépatite B a subi une autre menace en France, lors de la publication concernant la myofasciite à macrophages et l’aluminium, jusqu’à la conclusion, par l’AFSSAPS en 2004, sur l’absence de relation entre l’aluminium et une maladie généralisée [14].

En 2009, la vaccination des nourrissons français paraît progresser pour la première fois, avec une couverture vaccinale supérieure à 60 %, favorisée par le remboursement du vaccin combiné hexavalent. On peut s’inquiéter cependant de l’augmentation possible des cas d’hépatite B lorsque les adolescents actuellement non vaccinés atteindront l’âge adulte.

Que se passe-t-il lorsque la couverture vaccinale s’effondre ou qu’un vaccin est arrêté ?

Illustrons sur trois exemples l’importance de maintenir une couverture vaccinale à un taux adéquat.

La coqueluche

En 1970, une propagande mondiale sur les supposés accidents neurologiques graves et les morts subites dus au vaccin de la coqueluche à germes entiers provoqua la chute de la couverture vaccinale dans plusieurs pays occidentaux. En Suède, pays bien vacciné dès 1960, la vaccination fut arrêtée en 1979, d’où la réapparition d’une forte incidence de la coqueluche, de 100/100 000, dès 1980 [16]. L’Italie et l’Allemagne (l’Allemagne de l’Ouest à cette époque) avaient également une couverture très faible et une coqueluche endémique y a régné jusqu’en 1996. La vaccination n’a été reprise qu’en 1996, avec les nouveaux vaccins coqueluche acellulaires. En Grande-Bretagne, la couverture vaccinale s’est effondrée de 80 % à moins de 30 % dans les années 70, par peur des effets indésirables du vaccin. Deux épidémies de 50 000 cas chacune survinrent en 1978 et en 1982. Par la suite, la Grande-Bretagne a ravivé la vaccination avec le même vaccin, dont la couverture dépassait 90 % en 1993 [17]. Le Japon a cessé également de vacciner en 1978 mais il a cherché une solution, en mettant au point de nouveaux vaccins coqueluche acellulaires bien tolérés, procédé utilisé dans la plupart des pays occidentaux.

La diphtérie

Une grande épidémie de diphtérie est survenue dans les pays de l’ex-URSS entre 1990 et 1998. Le nombre total des cas recensés par l’OMS a été de 160 000 et le nombre de décès a dépassé 4 000 [18]. La conjonction d’une baisse d’immunité importante chez les adultes et d’un nombre considérable d’enfants non vaccinés à partir de 1989 a favorisé l’explosion de cette redoutable maladie. Après la disparition de l’URSS, la population a rejeté les vaccinations, considérées comme une expression de coercition administrative. La crainte des effets adverses des vaccins, sans aucune intervention des autorités de santé pour soutenir les médecins dans leur tâche de prévention, a accentué la sous-vaccination. Cette épidémie a prouvé que la diphtérie pouvait resurgir dès que la couverture vaccinale des enfants passait en dessous d’un seuil de 70 %, et que l’immunité des adultes devait être entretenue régulièrement, ce qui fut à l’origine de la recommandation de l’OMS de pratiquer un rappel tous les 10 ans chez l’adulte.

La poliomyélite

En 1992, un virus de génotype indien importé du Canada fut responsable, en Hollande, d’une flambée de poliomyélite (69 cas de paralysie, dont deux décès) dans une communauté religieuse refusant la vaccination [19]. Actuellement, la maladie est éliminée d’Europe mais il faut expliquer aux familles que la vaccination doit être maintenue puisque le virus circule toujours dans le monde entier ; ceci souligne la menace que représente l’importation du virus dans les régions où la couverture vaccinale deviendrait insuffisante.

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Maladies prévenues par les vaccins viraux avant et après vaccination aux États-Unis (d’après S.Plotkin)
Références
[1] Bégué P. « Éradication des maladies infectieuses et vaccination ». Bull. Acad Natl Méd 2001 ; 185 : 777-84.
[2] Bonmarin I, Parent du Chatelêt I, Lévy-Brül D. « La rougeole en France : impact épidémiologique d’une couverture vaccinale sub-optimale ». BEH, 2004 ; 16 : 61-2
[3] INVS. « Couverture vaccinale des enfants et des adolescents en France : résultats des enquêtes menées en milieu scolaire ». www.invs.sante.fr
[3] Fonteneau L, Urcun JM, Kerneur C, Guthmann JP, Guignon N, Lévy-Bruhl D, Herbet JB., « Couverture vaccinale des enfants âgés de 11 ans scolarisés en CM2, France, 2004-2005 », BEH, 51-52, 493-97.
[4] Peltola H, Jokinen S, Paunio M, Hovi T, Davidkin I. Measles, mumps, and rubella in Finland : 25 years of a nationwide elimination programm. Lancet Infect.Dis.2008 ;8 :796-803.
[5] Muscat M, Bang H, Wohlfahrt J, Glismann S, Molbak K ; EUVAC.NET Group. « Measles in Europe : an epidemiological assessment ». The Lancet. 2009 ;373 :383-9. Epub 2009 Jan 7.
[6] INVS. « Données de déclaration obligatoire de la rougeole. Bilan provisoire au 31/01/2010 ». www.invs.sante.fr
[7] Hutchins S, Markowitz L, Atkinson W, Swint E, Hadler S. « Measles outbreaks in the United States, 1987 through 1990 ». Pediatr Infect Dis J,1996 ;15 :31-8 [8] Wakefield AJ. « MMR vaccination and autism ». The Lancet. 1999 ; 354 : 949-50.
[9] Taylor B, Miller E, Farrington CP, et al. « Autism and measles, mumps and rubella vaccine : no epidemiological evidence for a causal association ». The Lancet. 1999 ; 353 : 2026-9.
[10] Mäkela A, Nuorti JP, Peltola H. « Neurologic disorders after measles-mumps-rubella vaccination ». Pediatrics. 2002 ;110 : 957-63.
[11] Poland G.A,Spier R. « Fear, misinformation, and innumerates : How the Wakefield paper, the press, and advocacy groups damaged the public health ». Vaccine. 2010 ; 28 : 2361-2362
[12] Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, Tardieu M., Suissa S, « On behalf of the KIDSEP study group of the French Neuropaediatric Society. Hepatitis B vaccine and risk of relapse after a first childhood episode of CNS inflammatory demyelination ». Brain 2007  ;130 : 1105-10.
[13] Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. « Hepatitis B Vaccination and the Risk of Childhood-Onset Multiple Sclerosis ». Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 ;161 :1176-82.
[14] AFFSAPS. « Avis sur la myofasciite à macrophages ». 5 mai 2004 www.afssaps.fr
[15] Siegrist CA, Lewis EM, Eskola J, et al. « Human papillomavirus immunization in adolescent and a cohort study to illustrate what events might be mistaken for adverse reactions ». PIDJ 2007 ; 26 :979-84
[16] Romanus V, Jonsell R, Bergquest S. « Pertussis in Sweden after the cessation of general immunization in 1979 ». Pediatr. Infect. Dis. J 198 :, 6 : 364-71.
[17] Bégué P., Baron S., Grimprel E. « Épidémiologie de la coqueluche en Europe en 1995 » Méd. Mal. Infect., 1995, 25, spécial décembre, 1305-8
[18] WHO « Regional office for Europe. Diphtheria control : diphtheria in the WHO European Region ». www.euro.who.int/vaccin
[19] Oostvogel PM, van Winjgaarden JK, van der Avoort HGAM, Mulders MN, Conyn-van Spaendonck MAE, Rümke HC, et al. « Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992-93 ». The Lancet 1994 ; 344 : 665-70.

1 La publication de Wakefield a été invalidée par la suite, et retirée par le Lancet en 2010, suite à la mise à jour de fausses déclarations (voir l’article dans ce dossier).

Mis en ligne le 8 mai 2013
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