Les polémiques autour de la vaccination contre le virus H1N1

Entretien avec Daniel Floret

Propos recueillis par Jean-Paul Krivine le 23-11-2009 - SPS n° 289, janvier 2010

L’ampleur des réactions anti-vaccinales

Avez-vous été surpris par l’ampleur des réactions de la part des mouvements anti-vaccination qu’a suscitée la campagne de vaccination contre le virus H1N1 ?

Je ne suis pas surpris parce que toute action forte en faveur de la vaccination suscite les réactions des anti-vaccinaux. Plus il y a de mesures incitatives en faveur de la vaccination, plus les anti-vaccinaux se mobilisent. Donc, il était pour moi parfaitement attendu et évident que le fait de mettre en place une campagne nationale de vaccination – ce qu’on n’avait jamais fait en France – destinée à toute la population, allait mobiliser les chantres de la lutte anti-vaccinale et les anti-vaccinaux en général.

L’efficacité des vaccins contre la grippe

Parmi les rumeurs qui circulent, il y a celles qui affirment que le vaccin contre la grippe saisonnière n’est pas efficace et que, de toute manière, on n’évalue pas et on ne sait pas évaluer son efficacité.

L’évaluation des vaccins contre la grippe n’est pas simple parce que le diagnostic de grippe exige une confirmation biologique. C’est un peu compliqué d’évaluer une vaccination à grande échelle en exigeant, à chaque fois, d’avoir la confirmation biologique. Dès lors, dans les études où ce critère n’est pas exigé, on ne sait pas bien distinguer les syndromes grippaux d’une grippe réelle quand on compare un groupe vacciné et un groupe non vacciné. On évalue alors l’effectiveness (efficacité vis-à-vis des syndromes grippaux) et non pas l’efficacy (efficacité vis-à-vis des grippes confirmées). Parmi les personnes atteintes d’un syndrome grippal, il y a un pourcentage variable qui n’a en réalité pas la grippe, de sorte que l’effectiveness est donc bien moindre que l’efficacy.

De plus, l’efficacité d’un vaccin contre la grippe saisonnière est variable d’une année à l’autre, tout simplement parce que les virus saisonniers bougent. Il arrive de façon assez fréquente qu’entre le moment où l’OMS choisit les souches qui vont être mises dans les vaccins (vers février ou mars) et le moment où les vaccins sont utilisés (chez nous, en septembre/octobre) et surtout où l’épidémie démarre, les virus aient légèrement muté, ce qui fait que la concordance entre la souche vaccinale et les souches qui circulent peut ne pas être bonne. Les années où la concordance est bonne, l’efficacité est bonne, et les années où la concordance est médiocre, l’efficacité est médiocre. Enfin, l’efficacité des vaccins varie avec l’âge : elle est plus faible chez les personnes âgées et elle est mal établie chez les jeunes enfants.

La pharmacovigilance après la vaccination

Certains des opposants à la vaccination affirment qu’il n’y a aucun suivi après la vaccination, qu’on ne sait rien et qu’on n’a pas de quantification des effets indésirables.

Pour ce qui est de la vaccination en général, il y a un suivi de pharmacovigilance. Pour ce qui est des vaccins anciens, habituels, cette dernière repose sur la déclaration des effets indésirables par les médecins aux 31 Centres régionaux de pharmacovigilance. L’ensemble de ces informations est ensuite collecté et analysé par l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé)1.

Ce système s’intègre dans une organisation européenne de la pharmacovigilance et d’évaluation des médicaments dans le respect du contexte réglementaire européen. C’est ce qui se fait à peu près dans tous les pays et chaque année pour tous les produits, pas seulement les vaccins, il y a une publication de mises à jour de tous les effets indésirables qui ont été rapportés de par le monde. Chaque année, plusieurs médicaments sont ainsi retirés du marché.

La critique qui peut être faite, et qui me semble fondée, c’est que les médecins sont souvent indisciplinés et ne respectent pas toujours les recommandations qui veulent que tout effet indésirable médicamenteux – cela ne concerne pas que les vaccins – doit être déclaré. Sans pouvoir quantifier le phénomène, il est certain qu’il y a en France un problème de sous- déclaration des effets indésirables – et cela concerne tous les produits.

En complément, et depuis 2004, chaque fois qu’un nouveau produit est introduit, un plan de gestion des risques est mis en place. Ce plan existe maintenant au niveau européen. Habituellement – cela a été le cas pour le vaccin contre le papilloma virus, et c’est le cas pour les vaccins contre la grippe – il y a en plus un plan national de gestion des risques avec suivi de pharmacovigilance beaucoup plus strict que ce qui est fait de façon habituelle. Nous avons là un dispositif extrêmement sérieux. Mais ceci ne va pas sans que l’on observe des « effets collatéraux » : pour la grippe, on commence à communiquer sur des effets adverses avant qu’ils aient été validés ou que l’imputabilité ait été examinée. Le risque est ainsi d’attribuer à la vaccination des effets déclarés qui n’ont rien à voir avec la vaccination, dont on dira plus tard qu’ils ne lui étaient pas imputables, mais qui, aujourd’hui, sont déclarés comme tels.

Par ailleurs, un très bon article vient d’être publié dans The Lancet (voir encadré), qui fait l’inventaire, la projection, de tous les effets secondaires que l’on pourrait rapporter à une vaccination avec un placebo. On va déclarer l’apparition de tant de diabètes, de tant de scléroses en plaques, de tant de maladies auto-immunes, parce que ce sont des maladies qui apparaissent à l’âge où on vaccine. Les gens qui déclenchent un diabète trois jours après une vaccination contre la grippe vont dire que c’est le vaccin contre la grippe qui entraîne le diabète.

Effets secondaires et coïncidences temporelles

De nombreux pays ont mis en place des programmes d’immunisation pour faire face à l’arrivée de la nouvelle souche de la grippe H1N1. La connaissance des taux d’incidence des pathologies ou des évènements négatifs pouvant intervenir indépendamment de toute vaccination va être un des éléments cruciaux de l’évaluation de la sécurité des vaccins. Elle permettra de faire la part des choses entre ce qui sera imputable à la vaccination de ce qui relèvera de simples coïncidences temporelles. Nous avons identifié ces taux d’incidence pour un certain nombre d’événements dans plusieurs pays. Ces taux varient en fonction de l’âge et du sexe des personnes concernées, des méthodes de recensement et de la géographie. Des pathologies très remarquables, comme le syndrome de Guillain-Barré, des avortements ou même des décès, vont apparaître en coïncidence temporelle avec la vaccination contre la nouvelle grippe. Sur la base des données que nous avons analysées, et pour une cohorte de 10 millions d’individus qui serait vaccinée au Royaume-Uni, on peut s’attendre à 21.5 cas de syndromes de Guillain-Barré et 5.75 cas de mort subite dans les 6 semaines qui vont suivre la vaccination, comme résultat d’une simple coïncidence temporelle. Aux USA, chez les femmes vaccinées, on peut s’attendre à 86.3 cas de névrite optique pour 10 millions de personnes, dans les 6 semaines qui vont suivre, et 397 avortements spontanés par million dans le jour qui va suivre, sans que la vaccination n’en soit la cause.

Steven Black et Al. The Lancet, Early Online Publication, 31 October 2009. « Importance of background rates of disease in assessment of vaccine safety during mass immunisation with pandemic H1N1 influenza vaccines ».

http://www.thelancet.com/journals/l...

Traduction du résumé réalisée par SPS.

Le rapport risques/bénéfices

Que signifie vaccination avec des « risques rares » ? Des décès ?

On n’envisage pas qu’il y ait des morts liés à la vaccination. Il y aura peut-être quelques chocs anaphylactiques mais il n’est pas anticipé d’avoir des effets adverses graves liés à la vaccination. Il y a des questions relatives au syndrome de Guillain-Barré (maladie auto-immune inflammatoire du système nerveux périphérique) parce qu’il y a eu des syndromes de Guillain-Barré liés à un vaccin contre la grippe en 1976 aux États-Unis. Depuis, les études n’ont pas confirmé la relation entre le Guillain-Barré et la vaccination contre la grippe saisonnière, sauf une étude qui montrait un risque de 1 pour 1 million. Comme la grippe elle-même peut entraîner des syndromes de Guillain-Barré avec un risque estimé entre 4 et 7 pour 100 000, la balance bénéfices/risques est très en faveur de la vaccination, même en admettant que le vaccin puisse entraîner des syndromes de Guillain-Barré.

À part cela, on peut penser qu’il pourra y avoir des chocs anaphylactiques, comme pour tous les vaccins, mais c’est extrêmement rare. Les risques liés à la vaccination qu’on anticipe, qu’on voit, sont des effets secondaires locaux – problèmes de tuméfaction au niveau du point d’injection, douleur etc. – des troubles généraux très transitoires comme des malaises, éventuellement de la fièvre. Mais on n’anticipe pas d’avoir des effets secondaires graves en dehors du cas du Guillain-Barré, qui est en effet possible, mais, encore une fois, avec une balance bénéfices/risques qui est favorable à la vaccination.

Les adjuvants et les conservateurs

Pourquoi cette peur des adjuvants ?

D’une part les adjuvants sont des produits relativement nouveaux. Cela fait 5 ou 6 ans qu’on utilise le Gripgard®, un vaccin anti-grippal qui a le même type d’adjuvants que le vaccin H1N1 – MF59, squalène. Tout ce qu’il y a dans les vaccins, en dehors de l’antigène, est très critiqué par les anti-vaccinaux, « vous voyez, c’est une soupe, on ne sait pas ce que ça fait… ». Les adjuvants sont noyés dans le problème général de tout ce qu’on ajoute dans les vaccins. La mauvaise réputation des squalènes trouve aussi son origine dans la guerre du Golfe. En étudiant les examens faits chez les vétérans, vaccinés contre l’anthrax, on a trouvé des anti-corps anti-squalènes. Une controverse s’est développée, imputant aux squalènes l’origine de ce qui a été appelé le « syndrome de la guerre du Golfe », et mettant en cause le vaccin. En fait, les études qui ont été faites montraient qu’on pouvait trouver des anti-corps anti-squalènes, y compris chez des gens qui n’avaient pas reçu de vaccins contenant de squalènes. Et surtout, il s’avère que le vaccin ne contenait pas de squalène…

Autre source d’inquiétude, le fait qu’il y ait des restrictions à l’utilisation de ces produits dans certaines populations. En France, les restrictions qui ont été faites par le Haut conseil de la santé publique proviennent du fait qu’il n’existe pas d’expérience de l’utilisation des squalènes chez les sujets dont le système immunitaire est immature (jeunes enfants) ou modifié (femmes enceintes, maladies de système et immunodéprimés). Il n’y a aucune preuve que ces produits soient dangereux, mais seulement pas de données disponibles. Nous voulions également éviter de voir attribuer à ces adjuvants, pas encore très bien connus, des problèmes qui surviennent chez tout le monde. Et sans doute mieux vaut-il éviter d’utiliser ce genre de produits dans des situations où on sait que de nombreux autres événements peuvent se produire (comme une grossesse, avec des fausses couches, des accouchements prématurés, des malformations fœtales…). Utiliser un produit nouveau dans ces circonstances revenait à s’exposer à ce qu’on attribue aux squalènes les fausses couches, les accouchements prématurés, les malformations… L’utiliser chez des sujets qui ont des maladies auto-immunes graves, qui évoluent par poussées (comme le lupus par exemple), c’était s’exposer à voir attribuer aux squalènes des poussées qui seraient probablement survenues sans la vaccination.

D’autres produits ajoutés sont objets de critiques. Ainsi en est-il du Thiomersal, qui n’est pas un adjuvant. Il est utilisé comme conservateur et antiseptique et a également fait l’objet de nombreuses controverses. C’est du mercure, dont l’adjonction est relativement indispensable pour le vaccin multidoses pour lequel il va y avoir des manipulations multiples et pour lequel il y a un délai entre l’ouverture du flacon et l’administration de la 10e dose. Il y a eu des controverses aux États-Unis parce qu’il a été accusé d’entraîner l’autisme ou des troubles neurologiques, ce qui a été infirmé par plusieurs études épidémiologiques de grande ampleur. Actuellement, on admet qu’il n’y a pas de risques liés au Thiomersal, mais c’est aussi un objet de controverse.

Vacciner contre un virus qui n’a pas muté ?

Le vaccin contre le virus H1N1 doit-il nous protéger contre la forme actuelle du virus, ou contre une forme qui résulterait d’une mutation plus dangereuse pour l’homme ?

Effectivement, ce virus était resté remarquablement stable depuis son apparition. On vient d’apprendre que trois patients en Norvège ont été infectés avec un virus muté. Cette mutation est limitée et lui confère une plus grande facilité à infecter les cellules pulmonaires. Elle n’affecte toutefois ni la sensibilité au Tamiflu, ni aux vaccins, ce qui est rassurant. On peut dire qu’effectivement, un jour ou l’autre, il va muter, mais ce qu’on sait des autres pandémies c’est qu’apparemment, dans la phase pandémique, le virus a peu muté. Les virus commencent surtout à muter quand une partie très significative de la population l’a déjà rencontré et est immunisée.

Le vaccin protège très bien contre la forme actuelle et la campagne de vaccination se justifie au regard de la forme actuelle du virus. Mais en cas de mutation, les adjuvants, les squalènes auraient un intérêt majeur. Les adjuvants induisent une immunité croisée et élargissent le spectre de la réponse immunitaire qui n’est plus limitée strictement à l’antigène que l’on administre. Ceci a été clairement démontré pour les vaccins contre le virus H5N. On peut penser que si le virus mutait, les vaccins adjuvés garderaient leur efficacité.

Un vaccin préparé trop vite ?

« Le vaccin a été fait si rapidement, dans des délais si courts, pires que pour la grippe saisonnière, qu’on ne peut avoir évalué les effets secondaires, l’efficacité… » entend-on dire.

Ce n’est pas vrai. Pour les vaccins grippaux saisonniers, les souches sont données par l’OMS vers février/mars et les vaccins sont disponibles en septembre. La pandémie a démarré en avril, l’OMS a donné les souches en mai. Certaines firmes avaient commencé à travailler sur les vaccins avant que l’OMS n’ait donné la souche de référence. Nous sommes en novembre. Le délai n’est pas significativement différent du délai habituel. De plus, il n’y a aucune commune mesure entre les études conduites sur les vaccins grippaux saisonniers et celles qui sont conduites pour les vaccins A-H1N1. Pour les vaccins grippaux saisonniers, chaque firme prend quelques centaines d’adultes, un peu moins de personnes de plus de 65 ans et vérifie la réponse en anticorps et si le vaccin répond aux critères.

Pour les vaccins A-H1N1, des études ont été montées par tous les fabricants, dans toutes les tranches d’âges, et qui s’intéressent à l’immunogénicité, à la tolérance… Bien sûr, sur un nombre limité de personnes : on ne peut pas faire en quelques mois une étude sur des milliers de sujets. Des études s’intéressent à l’administration simultanée de plusieurs vaccins, d’autres regardent la persistance des anticorps, d’autres encore comparent le vaccin avec une dose et avec deux doses. On fait beaucoup plus d’études avec ces vaccins qu’il n’en est fait habituellement pour les vaccins saisonniers. Ceci amène d’ailleurs aussi une certaine confusion, parce qu’en fonction des résultats de ces études, nous sommes obligés sans arrêt d’ajuster les recommandations (cf. les discussions une dose/deux doses), simplement parce que les études sont prises en compte au fur et à mesure qu’elles arrivent et qu’il est alors nécessaire de réviser les stratégies vaccinales. Vu de l’extérieur, cela donne un aspect de confusion, mais cela prouve que les choses sont faites sérieusement.

Risque médiatique et judiciaire ou risque sanitaire ? L’avis des experts a été suivi.

On a du mal à faire la part des choses entre ce qui pourrait être, de la part des autorités gouvernementales, une couverture contre un risque juridique ou médiatique possible, et ce qui relève réellement de vraies décisions de santé publique. Qu’en pensez-vous ?

Je ne suis pas tout à fait de cet avis. Il est sûr que dans la campagne actuelle il y a eu des décisions politiques, mais ces décisions politiques n’ont pas été en désaccord avec l’avis des experts et ce, depuis le début. La Direction générale de la santé a demandé aux experts du Comité de lutte contre la grippe, du CTV (Comité technique des vaccinations), du Haut Conseil de la santé publique, quelle était, à leur avis, la bonne stratégie en matière de vaccination. Dès le début – et il est vrai qu’à l’époque, nous étions dans l’hypothèse d’une pandémie à virus aviaire extrêmement agressif – les réponses ont été que la stratégie idéale était celle qui permettait de vacciner toute la population. Encore une fois, je précise bien que c’était dans l’optique d’une pandémie à virus aviaire ; on peut imaginer que la perspective puisse être un peu différente vis-à-vis du H1N1 qui n’a pas le même degré de gravité. Mais l’avis des experts a quand même été de dire que la bonne stratégie était celle qui permettait de vacciner toute la population. Cet avis a été suivi.

Le dénigrement du service public de l’expertise scientifique

On a assisté, de la part des ligues anti-vaccinales, à de virulentes campagnes contre les agences du service public de l’expertise scientifique, contre les experts en santé publique. Est-ce marginal ? Pensez-vous que les experts, les scientifiques, devraient réagir ? C’est un problème extrêmement compliqué. Là encore, ce genre campagne n’est pas nouveau, il est utilisé partout, chaque fois qu’on envisage tout ce qui est fait en matière de progrès, de lancement de nouveaux vaccins etc. Des campagnes de suspicion sont organisées : on dit que les experts « ont des liens », qu’ils sont « achetés » par l’industrie, etc. Je crois que toute la difficulté vient du fait qu’on ne fait pas la différence entre le conflit d’intérêts et des liens avec l’industrie. L’expert qui est appointé par une firme au titre de conseil peut avoir un intérêt personnel à recommander tel ou tel type de mesure, et il est évident que cet expert, dès lors qu’il fait une recommandation pour un produit qui va profiter à la firme, devient suspect. Au niveau de l’expertise publique, des précautions ont été prises pour éviter ce genre de situation. Mais l’amalgame est fait entre ce qui est un vrai conflit d’intérêts, et les liens avec l’industrie qui sont quasiment inéluctables : on ne peut pas être compétent en matière de vaccins en ignorant l’industrie qui est un acteur incontournable, qui a sa propre expertise, qui a aussi besoin d’avis d’experts alors qu’il n’y a pas beaucoup de gens compétents sur ce sujet. Il y a donc forcément des moments où l’industrie a des relations avec des experts qui travaillent aussi au niveau de l’expertise publique. Mais relation ne veut pas dire dépendance.

Il faut faire la différence entre ces liens, qui sont maintenant publiquement affichés (déclarations d’intérêts), et le véritable conflit d’intérêts. Le problème n’est pas d’avoir des liens, mais d’être dépendant ou d’avoir des liens qui vous rapportent de l’argent ou vous rendent dépendants. Ainsi, par exemple, une étude épidémiologique financée par l’industrie, qui n’a pas entrainé de profits personnels, qui a donné lieu à des publications dans des revues internationales, et donc reconnue comme étude de qualité, impartiale, est un lien, rendu public, mais qui n’a pas de raison d’altérer les recommandations du comité. Cette différence, fondamentale, n’est souvent pas perçue par la grande presse, et est instrumentalisée par les opposants qui opèrent un amalgame : « ben oui, il a des liens, donc il y a conflit d’intérêts »

Il y a, dans l’industrie, des médecins extrêmement compétents en matière de vaccination, avec qui on peut être amené à parler. Ceci ne veut pas dire pour autant que les experts sont subordonnés et ont un lien de dépendance. Je suis absolument convaincu que les gens qui travaillent dans l’expertise publique sont honnêtes, et que quand ils raisonnent « santé publique », ils font abstraction de tout ce qui peut être des « liens ».

Les structures d’expertise, par exemple, comportent des membres de CNR (Centres nationaux de référence pour des germes). Leur mission est de faire des expertises, ce qui les amène à avoir des contrats avec l’industrie qui a besoin d’eux pour l’expertise. À partir du moment où le CNR a un contrat avec l’industrie, doit-on exclure les membres du CNR qui sont considérés comme étant en « conflits d’intérêts », alors que c’est la structure, dans le cadre de sa mission, et pas l’individu, qui a un contrat avec l’industrie ? On est dans l’absurde le plus complet !

Au niveau du CTV et du Haut conseil de la santé publique, lors de l’élaboration des recommandations pour les vaccins contre la grippe, nous avons tenu à écarter des votes et délibérations les experts qui ont déclaré des liens, même simples, relatifs à ce sujet, ceci dans un souci d’affichage de transparence et d’impartialité.

Mis en ligne le 26 novembre 2009
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