Les insuffisances scientifiques pendant la Covid-19

Dès le 19 mars 2020, l’Académie nationale de médecine a créé une Cellule de veille Covid-19 chargée d’observer l’évolution de la pandémie, les moyens de lutte déployés et la stratégie mise en œuvre par l’autorité sanitaire. Cet observatoire a réagi en temps réel aux événements successifs qui ont jalonné la crise sanitaire par la diffusion d’analyses et de recommandations émanant de différents groupes de travail, totalisant en dix-huit mois quatre avis et 136 communiqués de presse [1].

On retiendra de cette période les impressionnantes avancées scientifiques suscitées par cette pandémie, tant pour le diagnostic rapide de l’infection que pour la prise en charge thérapeutique des formes graves de la maladie et, par-dessus tout, pour le développement accéléré de vaccins efficaces et bien tolérés.

En revanche, il y a eu aussi beaucoup d’insuffisances scientifiques. C’était inévitable, en France comme dans les autres pays, en 2020 face à la Covid-19 comme dans le passé face aux pandémies historiques. Mais une fois sortis du temps de crise, nous devrons nous efforcer de répondre précisément à deux questions : (1) avec les progrès de la science dont nous bénéficions au XXIe siècle, aurions-nous pu faire mieux ? (2) serons-nous plus efficaces quand surgira la prochaine pandémie ?

Les insuffisances compréhensibles face à un nouveau virus

S’agissant d’un coronavirus, les références dont disposaient les infectiologues se limitaient à quatre virus responsables de rhinites saisonnières (dont deux connus de longue date) et à deux virus responsables d’infections respiratoires aiguës sévères (le SARS-CoV-1 – initialement dénommé SARS-CoV – isolé en 2003 et le MERS-CoV isolé en 2012). L’épidémie de SARSCoV-1 a duré huit mois, touché 29 pays et fait moins de 800 victimes dans le monde [2]. Le MERS-CoV est devenu endémique dans la péninsule arabique, totalisant près de 900 décès depuis son apparition [3]. Bien que transmissibles et potentiellement mortels, aucun de ces deux agents n’a été capable de parvenir au rang supérieur de virus pandémique (extension à toute la planète). Ils ont toutefois été très étudiés et ont beaucoup fait progresser les connaissances sur cette famille de virus hautement pathogènes (les bétacoronavirus). Mais le SARS-CoV-1 ayant rapidement disparu et le MERS-CoV étant resté très localisé et peu contagieux, le développement de vaccins contre ces deux virus n’a pas bénéficié de financements suffisants pour aboutir. Les équipes de recherche étaient mobilisées vers d’autres cibles comme les épidémies de Zika et d’Ebola.

En matière de pandémie, seule la grippe offrait un modèle comparable. Mais après l’hécatombe de la grippe espagnole (1918-1921), estimée à plus de 50 millions de décès dans le monde [4], la mortalité des quatre pandémies suivantes n’a fait que décroître : un million de morts pour la grippe asiatique (1957-1958), 800 000 pour la grippe de Hong-Kong (1968-1969), 700 000 pour la grippe russe (1977) et 200 000 pour la grippe A/H1N1 survenue en 2009, cette dernière ayant été abusivement qualifiée de « grippette » [5]. Ces virus ne faisaient plus peur : nous avions des vaccins, des antiviraux et un plan mondial de préparation à une pandémie grippale remis à jour en 2005 par l’OMS [6]. Contre toute attente, le nouveau virus pandémique n’a pas été un myxovirus (famille à laquelle appartiennent les virus de la grippe), mais un coronavirus (appelé SARS-CoV-2) dont le génome a été rapidement séquencé par les chercheurs chinois dès le mois de décembre 2019.

Certaines propriétés originales de ce virus émergent n’ont pas été immédiatement prises en compte par les scientifiques, encore tentés de l’assimiler aux virus de la grippe ou au SARSCoV-1. En particulier, deux caractéristiques essentielles pour comprendre l’épidémiologie de la Covid-19 ont été discutées, contestées et tardivement reconnues. La première est la contagiosité des personnes infectées, même lorsqu’elles sont asymptomatiques ou présymptomatiques (démontrée dès avril 2020 [7]). La seconde est la transmissibilité du virus par les aérosols, et pas seulement par les gouttelettes (voir par exemple [8]).

Cette ignorance est à la source d’une communication hésitante qui peut expliquer une partie du scepticisme exprimé vis-à-vis du port du masque anti-projections et l’opposition à sa généralisation dans l’espace public, dénoncée comme une atteinte aux libertés fondamentales. Préconisée dès le 2 avril 2020 par l’Académie de médecine [9] pour renforcer les mesures barrière pendant le confinement et en phase de sortie de confinement, cette mesure de précaution raisonnable a d’abord été vilipendée par la porte-parole du gouvernement en raison du manque de publications scientifiques attestant son efficacité (voir par exemple [10]). Le port du masque est resté longtemps dédaigné, relégué au dernier rang des mesures barrière dans les messages d’éducation sanitaire, avec la mention « … quand la distance de deux mètres ne peut pas être respectée », avant de devenir fortement recommandé, puis obligatoire, d’abord dans les transports en commun (11 mai 2020 [11]), dans les lieux publics clos (20 juillet 2020 [12]) et enfin dans les lieux publics ouverts (sur décision du préfet – août 2020 [13]), devenant quasiment généralisé en octobre 2020 [14] avec un retard de plusieurs mois.

Quand la science doit céder le pas devant la prudence politique

Les recommandations de santé publique, même solidement argumentées par un faisceau de preuves scientifiquement irréprochables, doivent parfois s’effacer devant la revendication des libertés individuelles. Alors que tous les pays essayaient d’élaborer un plan de lutte contre la pandémie, les États démocratiques hésitaient à instaurer des mesures autoritaires et contraignantes risquant d’être mal acceptées. Ainsi, le confinement a-t-il été d’autant plus efficace qu’il a été précoce et rigoureux, ce que confirme la comparaison entre une stricte application dans certains pays asiatiques et les versions plus édulcorées et tardives des pays occidentaux [15]. Instaurée avec le déconfinement, la stratégie « tester – tracer – isoler », théoriquement séduisante et soutenue par de nombreux scientifiques, s’est avérée inefficiente et onéreuse, victime d’une libéralité naïve (l’accès sans ordonnance aux tests PCR avec une prise en charge intégrale par l’assurance maladie à l’origine d’une gabegie sans effet sur le contrôle de l’épidémie) et d’une totale absence de coercition. L’échec du dépistage massif effectué en Slovaquie au mois de novembre 2020 (où près de 90 % de la population avaient été testés sans pour autant prévenir un rebond épidémique quelques semaines plus tard), n’a pas découragé sa mise en place dans plusieurs villes françaises (Le Havre, Charleville-Mézières, Saint-Étienne, Roubaix) avec des résultats toujours décevants. Outre les difficultés logistiques à surmonter, la faible participation des habitants a révélé la principale limite de ce trépied stratégique : le dépistage des porteurs asymptomatiques, le traçage des sujets contacts et l’isolement des personnes infectées, fondés sur le seul volontariat, ne sont suivis que par une minorité de la population et n’ont aucun effet sur la circulation du virus.

Dans le même temps, une initiative beaucoup moins onéreuse, consistant à rechercher et à quantifier le génome du SARS-CoV-2 dans les eaux usées au niveau des stations d’épuration (projet imaginé dès le mois de mars 2020 [16]), a tardé à se développer sur le territoire, faute de volonté et de moyens [17]. Cette approche environnementale pertinente fournit pourtant un moyen de surveillance épidémiologique très sensible permettant d’évaluer l’importance de la charge virale dans la population desservie, mais aussi de détecter les foyers d’infection avant que les premiers cas ne soient signalés par les indicateurs classiques [18].

Enfin, la campagne nationale de vaccination, qui envisageait d’opposer une immunité collective à la propagation du virus, ne s’est pas donné les moyens d’une véritable vaccination de masse ¹ associant l’ouverture précoce de « vaccinodromes » (le premier ne s’est ouvert que le 6 mai 2021), la création d’équipes mobiles pour accéder aux populations les plus reculées et la décision courageuse de rendre cette vaccination obligatoire.

D’intolérables déviances scientifiques

L’échec le plus préjudiciable de la communauté scientifique française a été son incapacité à juguler les déclarations hasardeuses de l’un de ses membres les plus éminents, Didier Raoult, qui prétendait démontrer l’efficacité thérapeutique de l’association hydroxychloroquine – azithromycine à partir d’essais non contrôlés, non randomisés et méthodologiquement inacceptables.

L’Académie de médecine et l’Académie des sciences ont rappelé dès le 25 mars 2020, dans un communiqué commun intitulé « Primum non nocere » [19], que l’utilisation d’un nouveau traitement, fût-il fondé sur une molécule déjà employée en médecine depuis plus de soixante-dix ans, devait se conformer à des règles bien codifiées, à respecter scrupuleusement, même en situation d’urgence. Elles soulignaient qu’en l’absence d’autorisation, l’emploi incontrôlé d’un médicament rendait plus complexe, sinon impossible, l’évaluation de son éventuelle efficacité, risquait d’induire des effets indésirables et pouvait entraîner une pénurie de ce médicament pour les patients qui en avaient besoin dans d’autres indications. Encouragée par la mollesse des critiques, la neutralité bienveillante de confrères mal informés et la complaisance de certaines personnalités politiques, l’équipe de l’Institut hospitalo-universitaire de Marseille a attisé une polémique au sein du monde médical et, plus largement, aux niveaux national et international, mettant en cause les principes fondamentaux de la recherche clinique. Cette attitude peu responsable a suscité de vains espoirs dans une population avide d’un éventuel remède miracle, contribuant à la perte de confiance du public vis-à-vis des médecins et des autorités sanitaires.

Les abus du principe de précaution

Autre conséquence regrettable de la crise sanitaire, la démarche scientifique a dû s’effacer à plusieurs reprises devant un précautionnisme excessif, qu’il s’agisse des protocoles édictés pour le lavage et la désinfection des masques en tissu, de l’adaptation des mesures barrières face aux nouveaux variants, de l’isolement injustifié des résidents d’Ehpad après vaccination, de la mort par Covid-19 loin des familles et des réglementations funéraires (voir les différents avis et communiqués de l’Académie de médecine sur ces sujets).

Le port généralisé de masques « grand public », initialement dénigré en raison de la pénurie de masques chirurgicaux, puis contesté pour les dangers présumés d’une mauvaise utilisation, a été complexifié par l’accumulation de normes aussi inapplicables qu’injustifiées, exigeant que l’usage des masques réutilisables en tissu se conforme aux règles les plus strictes de l’hygiène hospitalière, décourageant ainsi leurs utilisateurs et les contraignant à se rabattre sur les masques jetables en papier [20].

Pour éviter la propagation menaçante de variants du SARS-CoV-2, le Haut Conseil de la santé publique a préconisé (29 octobre 2020 [21]) de porter des masques chirurgicaux ou des masques en tissu de catégorie 1, selon la norme Afnor, et d’étendre la distanciation physique d’un mètre à deux mètres entre chaque personne. Un tel renforcement des mesures de prévention ne reposait sur aucune preuve scientifique, les variants du SARS-CoV-2 utilisant tous les mêmes voies de transmission. C’était méconnaître l’efficacité du masque « grand public » lorsqu’il est correctement porté, et oublier que la plupart des contaminations avaient lieu dans les conditions qui incitaient à le retirer.

Chez les résidents des Ehpad et des unités de soins de longue durée, l’obtention d’un taux de couverture vaccinale élevé aurait dû faire reconsidérer la légitimité des restrictions concernant les déplacements et les visites (voir le communiqué de l’Académie de médecine du 12 mars 2021 [22]). Leur maintien ne comportait-il pas de plus grands risques que la Covid-19 elle-même ? En respectant strictement les gestes barrières, on pouvait envisager de lever plus rapidement des mesures d’isolement (intervenues avec les recommandations du 12 mai 2021 [23] et du 10 août 2021 [24]) devenues arbitraires, sinon carcérales. Cette démarche envers des personnes âgées, fragiles, déjà privées d’une année de qualité de vie, eût été non seulement humanitaire et bienveillante, mais aussi préventive en évitant d’aggraver leur vulnérabilité.

Les contraintes du confinement ont empêché nombre de familles d’accompagner la fin de vie d’un parent, en particulier dans les Ehpad.

Après le décès, la non-présentation du corps, sous couvert de règles de sécurité sanitaire non fondées, imposait une mise en bière immédiate en cercueil fermé, générant parmi les proches des sentiments de dépossession, voire de culpabilité, et aggravant la perception d’inachevé d’une histoire affective. Tolérables au cours des premiers mois de la pandémie, ces mesures excessives auraient dû être adaptées (instaurées le 1^er avril 2020, elles n’ont été levées que le 21 janvier 2021 [25]) alors qu’une meilleure connaissance du SARS-CoV-2 permettait de différencier sa contagiosité de celle d’autres pathogènes comme le bacille de la peste ou le virus Ebola pour lesquels ces mesures sont en vigueur.

La rétrogradation de la recherche en France

L’état de faiblesse de la recherche en France est une autre dimension à examiner. Déjà, en avril 2020, l’Académie de médecine avait dénoncé l’appauvrissement considérable de la recherche en biologie-santé depuis dix ans [26]. Le manque de financement n’explique pas tout, et malgré le niveau d’excellence de nos chercheurs, la recherche française perd du terrain au plan international, victime de sa complexité institutionnelle, de la dispersion des équipes et du manque de coordination des programmes.

En ce temps de crise, la formation universitaire des médecins, toujours plus orientée vers le traitement que vers la prévention, laisse transparaître d’importantes lacunes concernant la prophylaxie des maladies infectieuses et la vaccinologie, domaines de plus en plus complexes nécessitant des connaissances en immunologie, en biologie moléculaire et en génétique [28, 29]. Non accoutumés à la lecture critique d’articles scientifiques, la plupart des médecins n’étaient pas préparés à trier le vrai du faux parmi la multitude de publications diffusées sans avoir été validées par un comité de lecture. C’est ainsi que les déclarations contradictoires opposant certains de nos confrères ont décrédibilisé la parole scientifique en général, faisant les délices des chroniqueurs et des éditorialistes tout en contribuant à alimenter la défiance du public envers le corps médical.

Les infortunes de la communication scientifique

Communiquer est probablement, pour le scientifique, l’enjeu le plus difficile au cours d’une crise sanitaire. Il faut informer le grand public sans l’inquiéter et conseiller le gouvernement sans être instrumentalisé. Accaparée par les médias et par le pouvoir exécutif, la parole scientifique était trop abondante, trop technique, souvent incompréhensible et assommante pour ceux auxquels elle était destinée. Ainsi, nombre de personnes ont préféré la simplicité des messages diffusés sur les réseaux sociaux, au risque d’accorder une écoute bienveillante aux fausses informations.

Le débat entre scientifiques implique la confrontation d’opinions différentes et d’expertises diverses à la recherche de preuves parfois insaisissables. Son langage est complexe et les réponses qu’il apporte ne sont pas dénuées de doute. En période de crise, le temps de la science n’est pas celui de la décision, et la prise de décision qui incombe au pouvoir politique, et à lui seul, se fait sur fond d’incertitudes et de connaissances évolutives. Il en assume la totale responsabilité et ne doit pas se défausser sur les instances scientifiques qu’il sollicite pour l’éclairer, surtout en cas d’échec.

En conclusion, les insuffisances observées pendant la Covid-19 ne sont pas à mettre à la charge des seuls scientifiques, quelles qu’aient pu être leurs lacunes, leurs erreurs, voire leurs déviances. Elles sont très largement partagées, ce qui rend nécessaire une autocritique sincère de tous les acteurs politiques et scientifiques, mais aussi médiatiques, impliqués dans cette crise, ainsi qu’un véritable effort d’innovation et de coordination pour se préparer à affronter de façon solidaire la prochaine pandémie.