La prestigieuse revue médicale The Lancet publie un nouvel article confirmant l’absence d’effet spécifique de l’homéopathie : « Cinq méta-analyses d’essais cliniques en homéopathie ont été faites. Toutes ont eu le même résultat : après avoir exclu les essais méthodologiquement inadéquats, et en prenant en compte les biais de publication, l’homéopathie n’a produit aucun bénéfice significativement supérieur au placebo » [1]. Les groupes pharmaceutiques produisant les médicaments homéopathiques peinent de plus en plus à exhiber des études prouvant l’efficacité de leurs préparations. Pourtant, la quête de validation scientifique reste indispensable à la crédibilité de ce commerce. Alors, une « contre-analyse » s’avérait nécessaire. C’est ce à quoi se livrent les Laboratoires Boiron au travers d’un communiqué de presse rendu public sur leur site Internet.

The Lancet confondrait résultat positif et résultat négatif

Face aux propos du Lancet, les Laboratoires Boiron affirment que les cinq méta-analyses présentées comme négatives seraient en réalité favorables à l’homéopathie. Rien de moins. En gros, The Lancet ne saurait pas lire les publications scientifiques et, là où la revue scientifique constate une « absence d’effet », il faudrait comprendre… le contraire. Les cinq méta-analyses sont passées en revue et, pour chacune d’elles, une phrase du résumé apparemment favorable à l’homéopathie est mise en exergue. Cela donne :

« Les résultats des essais randomisés retenus suggèrent que l’homéopathie individualisée a un effet supérieur au placebo » « Il y a des preuves que les traitements homéopathiques sont plus efficaces que le placebo ». « Le niveau de preuve des essais cliniques est positif mais insuffisant pour tirer des conclusions définitives ». « Ceci signifie que dans au moins un essai, l’hypothèse nulle (absence d’effet de l’homéopathie) doit être rejetée. […]le nombre de résultats significatifs n’est en toute probabilité pas dû au seul hasard ». « 21 (19 %) des essais sur l’homéopathie et neuf (8 %) essais sur la médecine conventionnelle ont été de qualité supérieure. La plupart des odds ratios ont signalé un effet bénéfique de l’intervention. L’hétérogénéité des résultats a été moins prononcée pour l’homéopathie que pour la médecine conventionnelle. Il est peu probable que cette différence puisse être attribuée au hasard. »

Présenté comme cela, un esprit honnête se devrait de reconnaître un fondement à l’homéopathie. Les publications scientifiques sont là… Mais esprit honnête rime souvent avec esprit critique. Un simple examen, à la portée de n’importe qui disposant d’un accès Internet, révèle la supercherie : une manipulation des textes qui mérite d’être explicitée ici.

Des citations tronquées

Reportons-nous tout simplement au texte original des études mentionnées. Et comparons la présentation qu’en font les Laboratoires Boiron avec ce qu’ont réellement écrit les auteurs cités.

L’étude “Kleijnen et al.” BMJ 1991 ; 302 : 316–232
Les Laboratoires Boiron : « Le niveau de preuve des essais cliniques est positif mais insuffisant pour tirer des conclusions définitives ».
Mais la citation complète [2] comporte une seconde partie, omise, qui précise que « ces conclusions définitives » ne peuvent pas être tirées « parce que la plupart des essais sont d’un niveau méthodologique faible, et parce que le rôle du biais de publication est inconnu » [3]. En conclusion, il est indiqué la nécessité de reprendre les évaluations de l’homéopathie, « mais uniquement au moyen d’études bien conduites ».

L’étude “Linde K, et al.”, Journal of Alternative Complement Med 1998 ;4 : 371–88
Les Laboratoires Boiron : « Les résultats des essais randomisés retenus suggèrent que l’homéopathie individualisée a un effet supérieur au placebo ».
La partie du texte omise précise [4] que « la qualité méthodologique des essais est très variable […] et quand seuls les essais aux qualités méthodologiques les meilleures sont retenus, aucun effet significatif n’est observé ». La conclusion est sans ambiguïté : « les preuves ne sont cependant pas convaincantes du fait des défauts méthodologiques et des incohérences. De nouvelles études devront s’attacher à reproduire les résultats annoncés ».

L’étude “Cucherat M et al.”, Eur J Clin Pharmacol 2000 ; 56 : 27–33
Les Laboratoires Boiron : « Il y a des preuves que les traitements homéopathiques sont plus efficaces que le placebo ».
Là encore, le texte complet apporte une « nuance » de taille [5] : les preuves tendent vers une valeur non significative à mesure qu’on enlève les essais de mauvaise qualité. En conclusion, là encore, il est souligné la nécessité « d’essais de bonne qualité pour confirmer les résultats ».

L’étude “Shang A et al.”, Lancet 2005 ; 366 : 726–32
Les Laboratoires Boiron : « 21 (19 %) des essais sur l’homéopathie et neuf (8 %) essais sur la médecine conventionnelle ont été de qualité supérieure. La plupart des odds ratios ont signalé un effet bénéfique de l’intervention. L’hétérogénéité des résultats a été moins prononcée pour l’homéopathie que pour la médecine conventionnelle. Il est peu probable que cette différence puisse être attribuée au hasard. »
Le texte original [6] soulève de nouveau les problèmes méthodologiques : « des biais sont présents à la fois dans les essais sur l’homéopathie et sur ceux sur la médecine conventionnelle. Quand ces biais sont pris en compte, il n’y a que de faibles preuves pour un effet spécifique des remèdes homéopathiques, mais de fortes preuves de l’effet de la médecine conventionnelle. Ces résultats sont compatibles avec l’idée que les effets homéopathiques sont des effets placebo ».

L’étude “Boissel JP et al.”, Report to the European Commission. 1996 : 195–210
Les Laboratoires Boiron : « Pour les 17 comparaisons retenues, pour chaque méthode utilisée, le résultat est une valeur de p bien inférieure à 0,001. Ceci signifie que dans au moins un essai, l’hypothèse nulle (absence d’effet de l’homéopathie) doit être rejetée. […] le nombre de résultats significatifs n’est en toute probabilité pas dû au seul hasard ».
Ici aussi, les résultats positifs constatés dans les articles examinés sont remis en cause par la très faible qualité méthodologique des essais.

Que sont les « problèmes méthodologiques » ?

Les cinq études [7] contestées par les Laboratoires Boiron sont des « méta-analyses ». Une méta-analyse consiste, sur un sujet donné, à examiner l’ensemble de la littérature existante pour produire une vision globale des résultats qui se dégagent. Le « biais de publication » évoqué plus haut (la propension à ne publier que les résultats qui « marchent », particulièrement dans le domaine des « médecines alternatives ») doit être corrigé. Ensuite, il faut écarter les essais qui ne respectent pas les critères méthodologiques d’une étude bien conduite. De quoi s’agit-il ? L’évaluation d’un traitement se fait « en double aveugle contre placebo ». Cela signifie que le médecin ne sait pas si le vrai traitement été administré à son patient, ou si c’est un placebo qui lui a été donné. Bien entendu, le patient lui-même est dans cette situation « aveugle ». Il ne le sait pas non plus. Par ailleurs, comme on veut comparer les résultats sur deux populations, l’une ayant reçu la préparation évaluée, l’autre un placebo, il faut s’assurer que les deux groupes ont bien été constitués de façon aléatoire (en évitant par exemple, qu’inconsciemment des patients « plus atteints » ne soient affectés au groupe placebo).

Quand une méta-analyse indique des problèmes ou des faiblesses méthodologiques, cela signifie que l’un des critères énoncés plus haut n’a pas été respecté. La valeur d’un tel essai est nulle car on ne peut plus affirmer que ce qui est observé est bien dû au produit testé, et non pas au biais d’expérimentation. Il est dès lors logique, s’agissant d’une méta-analyse, donc d’une observation de publications existantes, que la conclusion s’exprime sous la forme suivante « Des résultats montrent un effet de l’homéopathie, mais les faiblesses méthodologiques sont telles que de nouvelles expériences bien conduites devront reproduire ces résultats ». Si on ne conserve que la première partie, « Des résultats montrent un effet de l’homéopathie », on exhibe une affirmation très favorable, alors que la signification de la phrase complète est l’exact opposé. C’est à cette manipulation que les Laboratoires Boiron se sont livrés.

Les médecins doivent faire preuve d’audace et être honnêtes avec leurs patients

Rendant déjà compte en 2005 de l’étude de A. Shang et collègues, The Lancet concluait ainsi son éditorial : « L’heure n’est probablement plus à des études ponctuelles, des rapports biaisés ou à la poursuite de recherches pour perpétuer le débat entre homéopathie et allopathie. Désormais, les médecins doivent faire preuve d’audace et être honnêtes avec leurs patients sur le manque d’effets de l’homéopathie, ainsi qu’avec eux-mêmes sur les échecs de la médecine moderne, pour répondre à l’attente des malades en matière de soins personnalisés ». En manipulant les analyses, c’est à une autre sorte d’audace que se livrent les Laboratoires Boiron.

[1] The Lancet / 17 nov 2007 / vol 370 / pages 1 672 to 1 673 ; pages 1 677 to 1 680. Cité par le site Boiron.com.

[2] http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1668980. At the moment the evidence of clinical trials is positive but not sufficient to draw definitive conclusions because most trials are of low methodological quality and because of the unknown role of publication bias. This indicates that there is a legitimate case for further evaluation of homoeopathy, but only by means of well performed trials.

[3] Ce qu’on appelle « biais de publication » est lié au fait que les chercheurs reportent plus volontiers les résultats positifs que les résultats négatifs. C’est plus valorisant, plus motivant, bien que la présentation d’essais qui ne marchent pas, d’échecs d’expériences, ait une valeur parfois aussi importante. Ce problème n’est pas propre au domaine médical. En ce qui concerne les « médecines alternatives », où des résultats négatifs ne sont quasiment jamais rapportés, ce biais semble particulièrement présent (Katja Schmidt,BMJ 2001 ;323 :1071).

[4] http://www.ncbi.nlm.nih.gov. There is some evidence that homeopathic treatments are more effective than placebo ; however, the strength of this evidence is low because of the low methodological quality of the trials. Studies of high methodological quality were more likely to be negative than the lower quality studies. Further high quality studies are needed to confirm these results.

[5] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10853874. However, sensitivity analysis showed that the P value tended towards a non-significant value (P = 0.08) as trials were excluded in a stepwise manner based on their level of quality. CONCLUSIONS : There is some evidence that homeopathic treatments are more effective than placebo ; however, the strength of this evidence is low because of the low methodological quality of the trials. Studies of high methodological quality were more likely to be negative than the lower quality studies. Further high quality studies are needed to confirm these results.

[6] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16125589. Biases are present in placebo-controlled trials of both homoeopathy and conventional medicine. When account was taken for these biases in the analysis, there was weak evidence for a specific effect of homoeopathic remedies, but strong evidence for specific effects of conventional interventions. This finding is compatible with the notion that the clinical effects of homoeopathy are placebo effects.

[7] Une sixième étude, non présente dans l’analyse du Lancet, est mentionnée sur le site des Laboratoires Boiron. La même manipulation de texte a été opérée.